En akutmottagnings framgång är inte minst beroende på en erfaren och engagerad kår av akut-sjuksköterskor. En uppmärksam sköterska är som en uggla i natten - ser allt som far förbi. Jag har ofta fått bra tips eller råd från en erfaren sköterska som hjälpt till med handläggningen av patienten. Just därför är det precis lika viktigt att de får utbildning och utvecklings-möjligheter precis som läkarna. Tyvärr är möjligheterna dock begränsade, en informell undersökning jag gjorde här om dagen visade att endast två av våra sköterskor på akuten i Lund har vidareutbildning i Akutsjukvård. För närvarande finns det ingen alls möjlighet till vidareutbildning i Akutsjukvård.
På grund av högt flöde och stress är "burnout" ett aktuellt problem för all vårdpersonal och gör tyvärr att endast fåtal av personalen stannar kvar på akuten i mer än några år. Därmed tappas oerhört viktig erfarenhet bort. Det enda som verkligen kan motverka stressen är att man får mer "kontroll" på situationen - att man inte känner sig försvarslös vid exempelvis det svåra traumalarmet ellerden multisjuka åldringen som anhöriga skickat in för trötthet mitt i natten. Man kan lära sig lite tricks o tips för att hantera stagnerat patientflöde genom rätt fördelning av resurserna.
Tidigare har man långsamt samlat på sig denna kunskap genom egen arbetserfarenhet eller att hört kollegornas berättelser. Under senaste åren har ständigt flera akutläkarbloggar dykt upp (över hela världen!) och det sägs att akutläkare är bland de mest engagerade i medicinska bloggosfären. Helt plötsligt är det möjligt att lära sig av hela världens kollegor och man kan även välja sin tid för att sitta ner och läsa. Detta har gjort en stor skillnad för oss i akutläkargruppen. Genom att läsa om kollegornas erfarenheter av fall, händelser och egna tankar omkring akutsjukvård känner vi oss inte lika ensamma med våra frustrationer och tankar och en helt ny värld av utbildningsmöjligheter har öppnats! T.ex.USC Essentialsdär man kan ladda ner och se på föreläsningar från en av de bästa konferenserna i USA. Jag tror de flesta i gruppen instämmer med att vårt utvecklingsklimat är helt annat i dag när vi har så mycket information att hämta från bloggvärlden.
Det var just detta jag försökte berätta om idagpå ett lunchmöte med några av våra akutsjuksköterskor. Jag introducerade ImpactedNurse, en blogg skriven av en entusiastisk akutsjuksköterska i Australien som praktiserat i 25 år och har vunnit sig respekt och rykte genom utmärkt skrivande om livet som akutsjuksköterska. Då nämnde jag också en favorit, Life in the fastlane som inte är enbart en blogg men också en helt underbar källa av databaser och artiklar om t.ex. EKG tolkning, bedömning av provsvar o.s.v. Deras LITFL review är en superfin genomgång av världens mest intressanta bloggpostar från den föregående veckan och är som en källa av guld för akutvårdspersonal som vill "vara på hugget". Eftersom akutsjuksköterskorna ofta frågar om EKG-tolkning har jag även berättat om EMS 12-lead, en fantastisk sida skriven av en ambulanssjukvårdare i USA som lägger in valda EKG från prehospitalt och diskuterar sen omkring fallen och tolkningen.
Jag går igenom RSS läsaren som vanligt och hittar en chockerande bloggpost från en ny favoritblogg "Emergency Medicine Ireland" om att evidensen bakom tPA vid akut stroke är svagare än jag hittills trodde. Sammanfattningsvis: "There is no consistent or proven benefit to thrombolytics. 5% were harmed by a symptomatic intracranial hemorrhage". Vad gör man med detta? Alla varit med om den otroliga trombolytiska effekten av tPA vid stroke, typ "förlamade har börjat gå" - nej det här hade jag hellre inte velat att känna till. Synpunkter önskas!
Michelle Lin är en professor i akutsjukvård i San Francisco och väldigt bra bloggare, mest känd för sina tankar om undervisning och akademi på akutmottagningen. Hon har just lagt ut en sammanfattning om GI blödning i sin fantastiska "paucis verbis" serie. Också en chockande påminnelse om en behandling som har tveksam evidens trots internationell konsensus. Som Michelle beskriver det själv: "We commonly give proton pump inhibitors (PPIs) and octreotide for severe upper GI bleeds with likely variceal bleeding, despite the fact that they are likely of no mortality benefit. Interestingly, the NNT website mentions that PPIs and octreotide don't reduce rebleeding rates or need for surgery either. While interesting, until our Medicine admitting teams and GI consultants are on board with this, I'm still going to be giving them."
NNT sidan har där med blivid introducerad, också en måste-ha-i-favoriterna för akutläkare som praktiserar evidensbaserad medicin.
Ett av det hetaste ämnen i dag i akutsjukvård (förutom kanske bedside ultraljud på akuten) är permissive hypotension och massive transfusion protocol, alltså omhändertagandet av en blödande patient efter trauma. Även här har det nyligen kommit nya evidens om att gamla traditionella behandlingssedvänjor kanske (och jag verkligen vill understryka detta "kanske"!) inte är de bästa. Enligt ATLS skall det ju ges 2 liter kristalloid för att hävda förlusten av blodvolym - men samtidigt späds då viktiga koagulationsfaktorer och kan leda patienten in i en ond cirkel - the lethal triad; acidos, hypotermi och koagulopati. Scott Weingart, numera en världsberömd bloggare i akutsjukvårdsvärlden, som har gjort flertal podcastar om ämnet har nyligen lagt in en fantastisk videoföreläsning från Richard Dutton, anestesiläkare vid University of Maryland, USA (samma klinik som en annan podcastfavorit, Amal Mattu). Dr. Dutton är en av författarna av konceptet. Den, precis som de andra podcastarna från Weingart är en absolut måste-lyssna för landets akutläkare eftersom det är vi som tar emot trauma-patienter i första hand och har en allt större roll i att bestämma omhändertagandet på akutrummet nu då specialister i akutsjukvård blir ständigt fler. Scotts andra podcastar om ämnet:
[lite efteråt-inskott!] SSTH (Svenska samhället för Thrombos och Hemostas) har lagt ut nationella riktlinjer om blödning och behandlingsstragier, "Hemostas vid allvarlig blödning", bl.a. en svensk version av "massiv transfusion protocoll" (pga. olika enheter har den inhemska versionen förhållandet 4:4:1). Dessutom mycket bra text om blodprodukter och dylikt, högt rekommenderad läsning! [ni hittar PDF filen på länken ovan, det går inte att länka direkt eftersom den updateras kontinuerligt och länken därmed också]
Faktiskt är detta ett väldigt bra exempel på hur IT-revolutionen håller på att ändra utbildningen för läkaren i dag. Tradition har varit att trauma-omhändertagandet styrs av ATLS, en internationellt respekterad och omfattande kurs från USA som utbildar läkare för att kunna triagera och ta emot traumapatienter för första behandling. ATLS baseras på nyaste kunskap och evidens men "baktiden" för en ny kaka blir ju lång; forskningen skall göras, artikeln skrivas och publiceras, bedömas av "ATLS-rådet" och sen inledas genom nya kurser och även godkännas först av lokalt trauma-råd. Allt detta kan ta flera år. Medan en läkare som är aktiv i sociala mediavärlden har kanske läst inte bara om ny evidens utan också kollegornas bedömning och egna erfarenheter. Och även varit i kontakt (Facebook, Twitter, annat) med själva författarna eller deras närmaste omkrets. Detta ställer naturligtvis frågor om vad är det rätta. "Skynda långsamt" är ett gammalt ordspråk som säkert har en stor sanning men är det verkligen rätt att patienten väntar på bästa vård när evidensen föreligger? Detta är frågan som framtidens läkare behöver ta ställning till.
Det känns bra att Akutläkarbloggen skyndades långsamt... vi pratade med våra chefer, med sjukhusjuristen och även mediaansvarig representant. Vi skrev sedan en intern "etikett och PM" för bloggförfattare och hade livlig diskussion på vår interna postlista så att allt blev rätt gjort. Berättelsen ovan är en påminnelse om att det att försvara patientsekretessen är alltid första prioritet.
Nog av tjat och över till roligare saker... då ekot av senaste akutmusikklippet ("Not enough perfusion") börjat klinga av är det dags för färsk musik, det får bli internmedicinarna i Dalhousie, USA... bara namnet Dalhousie sätter mig i fredagsfilur-stämmingen!
Vår blogg har oväntat och glädjande fått stor uppmärksamhet i media! Det visar sig att allmänheten tycker att det är intressant att läkare bloggar! Det är ett tecken på en ny generation av läkare som är uppväxta med datorer och Internet, och redan under studentåren använt de nya IT-verktygen för att bli bättre och effektivare läkare. Nedannämnda artiklar säger det mesta, med detta faktum föranleder även en framtida post som fördjupar ämnet, dvs. hur och varför IT kan göra stora saker för vården. Så stanna kvar och följ vår blogg, t.ex. med RSS funktionen.
Bloggen har varit aktiv i cirka ett halvt år och har redan fått all denna uppmärksamhet! Det blir spännande att se vart detta leder!
Lämna gärna frågor till oss om bloggen här nedan i diskussionsfältet, vi kommer att svara på alla vi kan!
Poängen - Akutsjukvård är en specialitet med sina egna områden av expertis och handläggningskompetens. Akutpatienten har en helt annan symptompresentation och andra handläggningskrav än den patient som kommer på mottagningsbesök polikliniskt eller ligger inne på avdelning. Den gamla traditionen att en läkare förväntas kunna allt har för länge sen spårat ur. Akutsjukvård är för akutläkare!
