Bloggrundan #3 och en liten Fredagsfilur

Jag går igenom RSS läsaren som vanligt och hittar en chockerande bloggpost från en ny favoritblogg "Emergency Medicine Ireland" om att evidensen bakom tPA vid akut stroke är svagare än jag hittills trodde. Sammanfattningsvis: "There is no consistent or proven benefit to thrombolytics. 5% were harmed by a symptomatic intracranial hemorrhage". Vad gör man med detta? Alla varit med om den otroliga trombolytiska effekten av tPA vid stroke,  typ "förlamade har börjat gå" - nej det här hade jag hellre inte velat att känna till. Synpunkter önskas!

Michelle Lin är en professor i akutsjukvård i San Francisco och väldigt bra bloggare, mest känd för sina tankar om undervisning och akademi på akutmottagningen. Hon har just lagt ut en sammanfattning om GI blödning i sin fantastiska "paucis verbis" serie. Också en chockande påminnelse om en behandling som har tveksam evidens trots internationell konsensus. Som Michelle beskriver det själv: "We commonly give proton pump inhibitors (PPIs) and octreotide for severe upper GI bleeds with likely variceal bleeding, despite the fact that they are likely of no mortality benefit. Interestingly, the NNT website mentions that PPIs and octreotide don't reduce rebleeding rates or need for surgery either. While interesting, until our Medicine admitting teams and GI consultants are on board with this, I'm still going to be giving them."

NNT sidan har där med blivid introducerad, också en måste-ha-i-favoriterna för akutläkare som praktiserar evidensbaserad medicin.

Ett av det hetaste ämnen i dag i akutsjukvård (förutom kanske bedside ultraljud på akuten) är permissive hypotension och massive transfusion protocol, alltså omhändertagandet av en blödande patient efter trauma. Även här har det nyligen kommit nya evidens om att gamla traditionella behandlingssedvänjor kanske (och jag verkligen vill understryka detta "kanske"!) inte är de bästa. Enligt ATLS skall det ju ges 2 liter kristalloid för att hävda förlusten av blodvolym - men samtidigt späds då viktiga koagulationsfaktorer och kan leda patienten in i en ond cirkel - the lethal triad; acidos, hypotermi och koagulopati. Scott Weingart, numera en världsberömd bloggare i akutsjukvårdsvärlden, som har gjort flertal podcastar om ämnet har nyligen lagt in en fantastisk videoföreläsning från Richard Dutton, anestesiläkare vid University of Maryland, USA (samma klinik som en annan podcastfavorit, Amal Mattu). Dr. Dutton är en av författarna av konceptet. Den, precis som de andra podcastarna från Weingart är en absolut måste-lyssna för landets akutläkare eftersom det är vi som tar emot trauma-patienter i första hand och har en allt större roll i att bestämma omhändertagandet på akutrummet nu då specialister i akutsjukvård blir ständigt fler. Scotts andra podcastar om ämnet:

• Trauma Resus: Part I
• Trauma Resus II: Massive Transfusion
• Hemostasis: Stopping the bleeding in a crashing trauma patient

Aproprå trauma är det rimligt att annonsera en jättespännande konferens om ämnet den 30:e september, just här i Lund: "Trauma konferens 2011 - blödning, beslutsprocess och behandlingsstrategi!", se länk för vidare information. Högt rekommenderat för alla akutläkare!

[lite efteråt-inskott!]
SSTH (Svenska samhället för Thrombos och Hemostas) har lagt ut nationella riktlinjer om blödning och behandlingsstragier, "Hemostas vid allvarlig blödning", bl.a. en svensk version av "massiv transfusion protocoll" (pga. olika enheter har den inhemska versionen förhållandet 4:4:1). Dessutom mycket bra text om blodprodukter och dylikt, högt rekommenderad läsning!
[ni hittar PDF filen på länken ovan, det går inte att länka direkt eftersom den updateras kontinuerligt och länken därmed också]


Faktiskt är detta ett väldigt bra exempel på hur IT-revolutionen håller på att ändra utbildningen för läkaren i dag. Tradition har varit att trauma-omhändertagandet styrs av ATLS, en internationellt respekterad och omfattande kurs från USA som utbildar läkare för att kunna triagera och ta emot traumapatienter för första behandling. ATLS baseras på nyaste kunskap och evidens men "baktiden" för en ny kaka blir ju lång; forskningen skall göras, artikeln skrivas och publiceras, bedömas av "ATLS-rådet" och sen inledas genom nya kurser och även godkännas först av lokalt trauma-råd. Allt detta kan ta flera år. Medan en läkare som är aktiv i sociala mediavärlden har kanske läst inte bara om ny evidens utan också kollegornas bedömning och egna erfarenheter. Och även varit i kontakt (Facebook, Twitter, annat) med själva författarna eller deras närmaste omkrets. Detta ställer naturligtvis frågor om vad är det rätta. "Skynda långsamt" är ett gammalt ordspråk som säkert har en stor sanning men är det verkligen rätt att patienten väntar på bästa vård när evidensen föreligger? Detta är frågan som framtidens läkare behöver ta ställning till.


Apropå sociala median; en intressant läsning om progressen i USA där både för- och nackdelar börjar tydliggöra sig nu när allt flera läkare hoppar på sociala tåget:
 "Physicians should cautiously navigate exciting waters of social media and medicine"

Det känns bra att Akutläkarbloggen skyndades långsamt... vi pratade med våra chefer, med sjukhusjuristen och även mediaansvarig representant. Vi skrev sedan en intern "etikett och PM" för bloggförfattare och hade livlig diskussion på vår interna postlista så att allt blev rätt gjort. Berättelsen ovan är en påminnelse om att det att försvara patientsekretessen är alltid första prioritet.


Nog av tjat och över till roligare saker... då ekot av senaste akutmusikklippet ("Not enough perfusion") börjat klinga av är det dags för färsk musik, det får bli internmedicinarna i Dalhousie, USA... bara namnet Dalhousie sätter mig i fredagsfilur-stämmingen!

(tack LITFL för tipset!)


/DTH