Huden i chock - livedo reticularis eller cutis marmorata?

En patient i chock har ofta en hudbild som är svår att glömma. Hudförändringar ses även sista timmarna hos en döende patient och nästan alltid post-mortem. "Marmorerad hud" ("mottled" i engelska); den är gärna kall, fuktig/svettig, kritvit med små öar av lila/rosa-färgade fläckar. Hudförändringarna, tillsammans med den kliniska bilden, borde väcka läkarens misstänksamhet om en urakut situation. Patofysiologiskt förklaras hudbilden av vasokonstriktion, ett tecken på katekolaminutsöndring i blodet. Kroppen är i chock och strävar efter att flytta all volym från periferin till centrala delar. Om patienten är vaken är den gärna motoriskt orolig samtidigt pga. dålig perfusion till hjärna, pga katekolaminerna och även pga smärtor.

Initialt var syftet med bloggposten att få med läsaren till en kort Internet-resa för att hitta den ena sanningen om "marmorerad hud" eftersom det är en vanlig och skrämmande syn på akutrummet, men luddigt definerad. Det visar sig dock att det finns inget konkret sanning vad detta gäller, även stora referenskällorna (Harrisons online, Merck manual) är tysta som graven. Det bästa jag hittade var till slut i barnsektionen i en av de två "biblarna" i akutsjukvård, Rosen's emergency medicine (den andra bibeln är Tintinalli's). Det är nog inget fel att överföra Rosen's beskrivning till vuxna:

"Compensated shock can be recognized by the presence of pallor. A pale child with a rapid heart rate should always be considered to be in shock until proved otherwise. As cardiac output is further compromised and perfusion to vital organs is decreased, the skin may become mottled. Mottling is manifested by areas of vasoconstriction and vasodilation in a random pattern on the skin. It reflects loss of small vessel integrity and may be similar to what is seen in vital organs during multiple organ system failure. Mottling is usually an ominous sign. It is important to not confuse cutis marmorata with mottling in young infants [...]. Cutis marmorata is a lacy marbling of the skin caused by vascular instability. It is a normal finding and is commonly seen in infants in a cool ambient environment."

Cutis marmorata
[Eurordis]

Cutis marmorata är ibland nämnd i samband med chock men det finns andra mer vanliga differentialdiagnoser (som tryckfallssjuka, normal (kyl)reaktion hos unga barn, kongenital variant (CMTC)) och indikerar labilitet i kärlbädden (vasospasm/dilation). Utseendet är inte uniformt definerat som ses på bilderna på DermAtlasoch NEJM.

Livedo reticularis
[Science photo library]

Livedo reticularis är också nämnd i samband med chock som i detta fallet i "BMJs images in emergency medicine" serien. Den förvirrar dock min uppfattning av fenomenet där andra källor beskriver livedo som en gemensam hudbild av några väldefinerade, mestadels autoimmuna, sjukdomar - allt från benignt till akut extremitetsischemi. Hudändringarna är mer skarpa och mönsterliknande, som namnet "reticularis" (nät) indicerar.

Slutsatsen får bli att för marmorerad hud vid chock finns det ingen bra definition eller konkret beskrivning eller differentiering från andra liknande symptombilder av mer benigna ursprung. Huvudsaken dock är att det är en bild som alla läkare måste känna till eftersom den kan - även tidigt i förloppet - föreställa underliggande chock som måste behandlas akut.

Synpunkter på detta önskas gärna!

/DTH