17 november 2011

Stäng ner akuten, lägg ner akutläkarprogrammet!

Det var oväntade nyheter jag läste igår om min arbetsplats. Mina högsta chefer och regionpolitiker tycker att akutmottagningen är boven i de allt högre kostnaderna inom vården och att man har på förslag att både stänga ner den väl fungerande akuttmotagningen i Lund och lägga ner akutläkarprogrammet. Akutmottagningen och att utbilda akutläkare visade sig att kosta pengar! Högkvalificerad vård kostar i slutändan för mycket för kassan, frågan är bara vilken klinik är så oturlig att handlägga flest patienter och bli "kostnadsboven"?

Jag är en engagerad ST-läkare inom Akutsjukvård. Jag läser och övar aktivt och strävar varje dag för att ge mina patienter en bättre vård. Jag läser mycket och ifrågasätter varje dag för att optimera - vi kan alltid göra bättre! Visserligen har jag egna åsikter, tankar och funderingar men jobbar ändå strikt efter samlad vetenskap och beprövad erfarenhet för jag vill inte experimentera med mina patienter. För mig är det orimligt att någon förhoppningsvis välinformerad över en natt kan tycka att vårt arbete kostar för mycket och borde klippas bort ut ur vårdkedjan. Detta trots att det finns statistik, nöjda patienter och urakut behov av akutsjukvård som talar för annat. Ja, numera tänker stora delar av Europa att Akutsjukvård skall satsas på och specialiteten sprids långsamt men bestämt som lava från en vulkan. Man har börjat att förstå att akut sjuka patienter behöver specialiserad vård av en utbildad specialist i Akutsjukvård.

Nutidens patienter har sällan ett isolerat fel i ett enda organ, oftast ser vi multiproblematik som tant Agda som kommer in med höftfraktur efter avsvimmning där även mjältruptur från fallet får misstänkas. Och varför har hon svimmat? Traditionellt blir tre olika organspecialister inblandade i ett såndant fall och gör att patienten bollas mellan läkare för att ingen kan bestämma vad som är huvudproblemet. Medicinläkaren vill att ortopeden opererar höften medans denna tycker att kirurgen måste observera mjälten för att den kan blöda akut. Samtidigt kan tant Agda ha ett nytillkommet hjärtrytmrubbningsfel som gjorde att hon svimmade av i första hand, men sådant utreder varken ortopeden eller kirurgen. Men medicinläkaren känner sig otrygg med en operationskrävande fraktur och hotande mjältskada. Stackars tant Agda.

För mig som akutläkare är det inget problem att ta reda på allt samtidigt. Jag kan tolka hennes EKG, se över proverna, smärtstilla och stabilisera höften medan vi utreder klart det andra. Med ultraljud kan jag på 2 minuter se om mjälten blöder och oj då kanske jag lyckligt men oförväntat upptäcker samtidigt att hennes pulsåder i buken är allt för stor och måste observeras innan den brister. Ja, tant Agda kan känna sig lycklig att jag som akutläkare känner till de vanligaste biverkningarna av mediciner och även hur de kan interagera på ett farligt sätt (faktum är att 10% av patienter som söker akuten kommer pga. någon form av läkemedelsbiverkning). Nu ser jag att hon har blodförunnande Trombyl för livstid, men inget som skyddar magen och sätter då in Omeprazol. Så har jag sannolikt förhindrat ett senare tillkommet sår i magsäcken med efterföljande operation(er) och intensivvård som kostar minst 20.000kr per dygn.

Sen visar det sig att tant Agda är gravt dement och faktiskt väntar på vårdplanering för att komma till ett boende. Jag får reda på att hon var tidigare aktiv skollärare och har 15 barnbarn. “En sån duktig kvinna hon var” säger de anhöriga och jag känner nästan med dem sorgen att hon är så gott som är försvunnen - som person, inte fysiskt. Det är svårt att inleda diskussion om hur mycket vård hon skall ha nu när kroppen också har fått ett tillstånd med dålig prognos. Skall hon ligga på intensivvården med respirator om hon får komplikationer efter operationen? Skall hon ha implanterad pacemaker (ICD) som ger hjärtat en elstöt om det stoppar? Det kan visserligen förlänga hennes liv - men vilket liv? Samtidigt är jag pressad av att hitta platser för andra mindre sjuka. Det är en etisk och retorisk fråga som jag vill ogärna gå in på och allra minst på akuten, men jag är pressad. Det hade sparat mycket tid och fel användning av dyra resurser om någon tagit upp frågan innan hon kommer till akuten.

Det är mitt på natten och många som väntar hade nog inte varit här om de bara hade fått tid på sin vårdcentral eller åtminstone pratat med sjukvårdsrådgivningen 1177. Allra bäst vore om patienter med icke-akuta tillstånd kommer till oss med remiss, på så sätt kan det icke-akuta skötas på rätt sätt. Jag tror att folk inte känner till att det finns inget som heter ett "enkelt besök till akuten" - när du kommer måste allt registeras och du träffar minst 4-5 vårdgivare. Det är ett tungt system som kostar mycket pengar att driva. Jag välkomnar även att kollegorna på vårdcentralen ringer mig direkt om de är tveksamma, jag hjälper gärna och ger råd för att spara resurserna på akuten.


Somliga av patienterna har väntat flera timmar och inte ens blivit påtittade av mig eftersom jag har flera svårt sjuka att ta hand om. Några väntar på röntgen för att de drar ner på sin verksamhet på natten. Det passar bra för alla utom oss och patienterna som får sitta och vänta flera timmar, bara vänta. Det är synd om gallstenspatienten, verkligen synd för att jag skulle själv ha kunnat göra preliminär bedömning med en modernare ultraljudsmaskin och strax då avgöra om patienten behöver stanna kvar eller inte. Men mina högsta chefer tycker inte att vi akutläkare skall göra ultraljud, även om övriga världen storsatsar på den underbara och kostnadseffektiva nya tekniken.

Apropå gallsten så erinrar jag mig ett liknande fall där patient kom in på en annan akutmottagning där akutläkare inte fanns. Patienten avled hemma dagen efter av "inferior (nedre delen av hjärtat) hjärtinfarkt" eftersom ingen såg på EKGt - är man bedömd som kirurgisk så tänker man bara på bukhålan. Förutom akutläkaren som är en "multiorgandoktor" och ser på helhetsbilden - buksmärta är inte alltid buksmärta.

Eftersom jag vartenda arbetspass sysslar med högt patientflöde anser jag mig själv vara experten på det. Jag är sjukhusets 'Sankte Per med nycklarna'. Fast skillnaden på oss två är att de flesta av mina besökare vill hellre stanna hemma. Därför är jag glad att patienten fått träffa den bästa för att bestämma vilken vård är lämpligast för tillståndet. Sjukhusplatser står för stora kostander av sjukhusets budget och vi lägger bara in de som verkligen behöver det. Mina icke-akutläkarkollegor är skickliga läkare och gör fantastiska saker för dem som ligger på deras avdelningar. Jag tror och hoppas att de håller med om att bästa i att bestämma “in eller ut” från akuten är de dock inte, för att även börja intressera sig i sådant måste man syssla med det dagligen. Men mina högsta chefer tycker ändå att det är dessa läkare som skall bemanna akuten istället för akutläkarna.


Jag förstår inte varför det skulle spara sjukhuset pengar att ta bort min expertis. De tycker jag är dyr i utbildning men det är Socialstyrelsen som har bestämt att jag behöver utbildas i hela sju år för att bli dubbelspecialist och gå på olika randningar till kliniker, som kanske inte alltid gagnar mig som akutläkare. Jag skulle så gärna vilja förkorta utbildningen och göra Akutsjukvård till en egen basspecialitet och hela Sverige skriker efter fler akutläkare. Det verkar dock som om byråkraterna på Socialstyrelsen har fönstren stängda så de hör inte. Även om det har skrivits flera flera artiklar för att lyfta upp detta viktiga ärende.

Nästa kväll går jag nattjour igen och oj oj oj, patienten med den misstänkta gallstenen sitter kvar, ingen ultraljud är ännu gjort! Jag beställer ny omgång av prover, ser att det är ingen akut cholecystit på gång och patienten får gå hem. Jag ger honom i handen utskriven information om vad gallsten innebär och vad som kan förväntas de närmaste dagarna. Jag skickar recept på smärtstillande mediciner och ber honom läsa läkemedelsinformationen noga så att han inte kommer tillbaka bara pga. vanliga och välkända biverkningar.

När tant Agda kom fick jag ägna minst halvtimme åt att se över hennes mediciner och göra listan rätt i journalsystemet. Varken hon eller anhöriga hade någon läkemedelslista och trodde att jag bara kunde slå upp den i datorjournalen. Ja, jag verkligen önskar det vore så lätt men tyvärr har vi inte kommit dit - även år 2011. Med tanke på att så mycket kan gå fel med medicinerna så försöker jag förklara hur viktigt det är att de hanteras rätt.

Det finns en ny generation av "aktiva patienter" som själva bestämt att ta tag i sina sjukdomstillstånd och engagera sig. Detta är "e-patients" och de ger ett hopp om en effektivare vård i framtiden då det helt ärligt är så att läkare, även med god vilja, aldrig kommer att kunna allt eller ge helt felfri vård. Att patienten är med i behandlingen blir allt mer viktigt och med dagens IT och online-information har det nu blivit möjligt för allmänheten att bli "vårdinformerad". Tack vare fantastiska sidor som t.ex. Patients like me kan även patienter sätta sig i kontakt med andra med samma tillstånd och dela tips och be om råd. Förhoppningsvis kommer mina kollegor att bli duktigare att informera patienten om detta i framtiden, där finns det möjlighet att spara vårdens dyrbara resurser.


Det finns mycket att diskutera om vården och hur kostnader kan sparas men förhoppningsvis inser alla att vi är ett stort team och att en länk i kedjan kan inte bara klippas bort. Vi har själva skapat vår dyra vård, populationen blir äldre och sjukdomspanoramat ökar. Det är bra att våra förfädrar idag kan leva längre, jag kommer fortfarande ihåg mig, 9 år gammal, och hur jag grät när jag hörde att min 70 år gamla gammelfarmor hade avlidit av hjärtsjukdom. Hon gav mig så många goda och kärleksfulla råd, sådant som jag verkligen har behövt genom det tuffa livet. I dag hade hon varit på angiografi och fått ett kranskärl stentat och även moderna mediciner för att stötta den begagnade pumpen. De gamla blir äldre och så klart de behöver vården mer än någonsin tidigare. Av samma anledning måste vi inse att vården inte blir billigare och av just den anledningen har det aldrig tidigare funnits lika stort behov av en Sankte Per vid sjukhusets ingång.



Ytterligare läsning:
-Livräddning med ultraljud på akuten
-Livet som akutläkare
-"Old" - en gammal dement patient avlider på akuten

Jag rekommenderar verkligen en snabb blick genom vår samling av artiklar om akutsjukvård i Sverige, länk här på höger spalt.


David Thorisson
 akutläkare, ST
 akutmottagningen Lund

4 kommentarer:

Malin sa...

Artiklar som denna gör att jag återigen börjar få suget efter att bli akutläkare! Tanken är så god om systemet bara var fungerande och färdigt.

Verkar svårt när det inte ens finns ett strukturerat system för att utbilda akutläkare. Och än värre verkar man vara tvungen att stanna i Lund om man vill bli akutläkare för ni verkar ha det mest utbyggda systemet...

Var i Sverige finns det i dagsläget en fungerande utbildning av ST-läkare i akutmedicin? Min plan var nämligen att så fort som möjligt fly SUS.

nicholas aujalay sa...

Vill man verkligen spara pengar kan man lägga ned hela Lunds Sjukhus FÖRUTOM akutmottagningen om den drivs av akutläkare. Av de akuta patienterna som kommer kan man skicka hem ca 70% efter adekvat bedömning och behandling och resterande 30% läggs in till Malmö. Man bibehåller maximal effektivitet och rimlig säkerhet och kvalitet. Viss ironi, men poängen är den att det är sällan akutläkarna som kostar, det är den övriga sjukvårdens kostnader och intäkter som skall belysas. Idag är det så kallad "brist" på neurologer. Trots detta envisas de med att gå jour och ta ut jourkomp. Om akuten istället drivs av akutläkare får neurologerna mer kliniktid och kan se fler patienter på mottagningarna. På så sätt blir det på sikt färre patienter som söker sig till akuten pga att de ej har kunnat se en neurolog. Sjukhuset sparar jourkomp så det blir billigare och bättre för alla.
Dessutom får patienterna mer adekvat vård och vårdköerna kortas.
It is a win win situation. Jag hoppas beslutsfattarna är kloka nog att ta rätt beslut framöver.

Malin undrar var i Sverige man kan gå en bra akutläkarutbildning om det ej är i Lund. Ja, Helsingborg ligger ju nära och de har 5-åriga program. Någon expert på svenska akutläkarprogram är jag annars inte så fler rekomendationer kan vara på sin plats.

nicholas aujalay sa...

För övrigt, om man ska vara krass, har socialstyrelsen inte bestämt att man måste dubbelspecialisera sig. De beslutar endast om hur man får ut specialistkompetens. Som du märker är det sjukhuset och den lokala politiken som avgör akutläkarnas exixtens och framtid. Därför har jag alltid hävdat att socialstyrelsens beslut "is a non issue". De som går och väntar på att socialstyrelsen ska göra akutsjukvård till en egen specialitet går delvis i blindo. Det är möjligt redan nu, se på Södersjukhuset och Helsingborg där man anställer ST-läkare till 5 års utbildning i akutsjukvård. Är den godkänd av Socialstyrelsen? nej, men so what? Har man förstått de ekonomiska och kvalitativa vinsterna med akutläkariet så räcker det.
Framtiden talar alltså för akutläkare som basspecialitet. Jag följer utvecklingen med spänning..!

David sa...

Tack Nicholas för dina alltid skarpa tankar, en ära att se dig här på vår blogg!

Det här med 5 års utbildningen visste jag inte. Jag vet min chef är högst angelägen att banta programmet och göra det mer akutläkarvänligt men har sagt att SOS är hindret. Om det är som du säger har vi fått en möjlighet att göra dramatiska ändringar som högsta chefarna även kommer att tycka om. Alltså måste granskas... tack!