Äldre förvirrad dam

En äldre dam med nedsatt syn söker akutmottagningen med sin dotter pga ganska hastigt påkommen förvirring. Damen är 85 år gammal, bor med sin åldrande make och har ingen hemhjälp. Hon har kraftigt nedsatt syn pga katarakt och trillar mycket hemma. Kardiopulmonellt frisk. För ca 3 månader sedan ådrog hon sig, i ett av sina många fall, en cervikal höftfraktur och fick osteosyntes med LIH-spik. Kort därefter föll hon igen och fick då en halvplastik i höften. Detta komplicerades med infektion och proteslossning så patienten reopererades och fick intravenös antibiotika under ett par veckors tid. Då hon skrevs hem fick hon fortsätta med Ciproxin 500 mg 1x1 och Flagyl 400 mg 1x2. Hon äter inga andra mediciner förutom ögondroppar.

Sedan hemkomsten, för ca 1,5 månad sedan, har hon tacklat av alltmer. Hon har inte orkat kliva ur sängen senaste veckan, ej ätit och igår började hon även kräkas. Sedan ett par år har hon haft lättare minnesstörningar utan att det påverkat vardagen men idag är hon helt desorienterad och förvirrad.

I status finner man inget anmärkningsvärt. Damen har lätt nedsatt hudturgor men är inte påtagligt dehydrerad vilket bekräftas av labprover. Cor et pulm auskulteras utan biljud. Hon ömmar över höger höfts trochanterområde. Neurologstatus visar desorientering x 3 men inget foklaneurologiskt bortfall.
EKG visar sinusrytm, QTc förlängd till 500 ms. I övrigt inget anmärkningsvärt. Ingen anamnes på hjärtklappning eler synkope fås.

Pat går på rtg pulm som utfaller normalt.
Rtg bäcken, höfter och knän är normalt.
CT skalle är för åldern normal.

Labmässigt, inklusive pseudodemensprover, inget anmärkningsvärt.

Neurologkonsult finner inget anmärkningsvärt hos patienten.
På avdelningen görs en MMT som visar 18/28.
Neuropsykiatriker konsulteras och bedömer det hela som en troligen Alzheimer Demens som kan följas på vårdcentralen.

Varför skulle denna dam med lättare minnessvikt sedan tidigare plötsligt drabbas av total galloperande förvirring? Finns något som kan förklara hennes påtagliga försämring?

Ciprofloxacin!
I Fass finns beskrivet som sällsynt biverkan desorientering och förvirring. Kinoloner är också kända för att sänka kramptröskel och i allvarliga fall kan man få depression eller psykos redan efter 1 dos. Ciprofloxacin kan även ge polyneuropati vid längre förbrukning. Man har även sett att QT tiden kan förlängas, något som ju observerades hos vår patient.

Följande artiklar beskriver sällsynta neurologiska biverkningar av ciprofloxacin:

• Schwartz MT, Calvert JF, "Potential neurologic toxicity related to ciprofloxacin", DCIP, 1990 Feb;24(2):138-40
• Rollof J, Vinge E, "Neurologic adverse effects during concomitant treatment with ciprofloxacin, NSAIDS, and chloroquine: possible drug interaction", Ann. Pharmacother. 1993 Sept;27(9):1058-9
• Kim SH, Jeong SH, Kim JW, Lee SH, Kim JM, "A case of hemiballism as a rare side effect of ciprofloxacin in a patient with liver cirrhosis", Chemotherapy 2009;55(4):207-10
• Al-Ghamdi SM, "Reversible Encephalopathy and Delirium in Patients with Chronic Renal Failure who had Received Ciprofloxacin", Saudi J Kidney Dis Transpl. 2002 apr-jun;13(2):163-70

Hur gick det för vår dam?

Jo, ciprofloxacin och metronidazol sattes ut och damen förbättrades. Hon skrevs hem i sitt habitualtillstånd. Den långvariga exponeringen för ciprofloxacin samt en viss vulnerabilitet med tanke på troligen begynnande demens synes ligga bakom den akuta förvirringen. Det är sällsynt men känt med neurologiska biverkningar av ciprofloxacin och det förefaller som om man har större risk att drabbas vid annan komplicerande sjukdom, ffa vid njursvikt och leversvikt.

Så, innan patienter skrivs ut som dementa, SE ÖVER MEDICINLISTAN!


Som sista referens länkar vi till en mycket bra sammanfattning om förvirring och demens på akutrummet, speciellt  uppmärksammas kapitlet om orsakerna, något som akutläkaren ha hjärtnära!
 Emedicine: Delirium, Dementia, and Amnesia in Emergency Medicine

/ CTK