Peter Rosen, akutsjukvårdens gudfader i USA, pratar i Norge

När Peter Rosen pratar så lyssnar folket. Just nyss pratade Rosen i Norge om vikten av att ha specialister på akuten, inte driva den med oerfarna underläkare utan handledning och stöd. Just som traditionen av någon otrolig anledning precis gjort genom åren. Jag citerar i artikeln från Dagens Medicin

"Det finnes en oppfatning av at alle kan jobbe med akuttmedisin. Det er tøv. Det krever spesiell trening under veiledning av noen som kan det, og det krever kunnskap. Hvis ikke dette er en spesialitet, så vet ikke jeg hva som er det, sa Rosen."

I USA och flera andra länder har man lärt sig vikten av att ha specialister i frontlinjen, för att sortera in till sjukhuset och ge första stabiliserande åtgärder till akut sjuka patienter - något som skiljer mellan liv och död.

"Nestleder Oddvar Uleberg i Norsk selskap for akuttmedisin mener sykehusene i USA har en helt annen tilnærming til akuttmedisin enn i Norge. Der har de sine flinkeste leger i akuttmottaket, sier Uleberg."



Se originalet!
[Dagens Medicin] Akuttmedisin bør bli egen spesialitet



Apropå Peter Rosen så finns här en gratis podkast att lyssna på där han pratar om hur akutsjukvård började i USA för 50 år sen, en helt otrolig berättelse om forna tider på akuten!
 http://freeemergencytalks.net/2010/04/peter-rosen-beginnings-of-emergency-medicine/

Mina favorita sommarlåtar

Visst var det skönt att komma loss från jobbet ett tag! Alicante hade solen men Stockholm kulturen. Lund har hittills bjudit på isländskt utflyktsväder med en sederande doft av nyfallet regn på marken, också en skönhet i och för sig! Efter en stund börjar dock nyfikenheten att smyga sig på för att veta vad som händer ute i "the world of emergency medicine" - en värld som aldrig somnar. Det visar sig nämligen att det här att vara akutläkare är inte bara ett påtvingat arbete för att få sina månadslön, det är också ett fantastiskt spännande och även något man kan njuta av under semestern.

Så i mina lugna stunder har jag blivit frestad att lyssna på några podcastar och blivit överraskande underhållen. Det gjorde t.ex. den 6 timmar långa körsträckan från Stockholm betydligt kortare och lärdomsrikare. När den yngsta familjemedlemmen inte ville sova middag i 40' och sol i Spanien var det inget bråk om vem skulle promenera med henne i barnvagnen - jag hade glädjen av att promenera med elektroniskt sällskap av Stuart Swadron i öronen.

Jag tänkte få dela av mig ett sensommar-tips om några av de bästa podcastarna jag lyssnat på.

=== Peter Rosen: Reflections on 40 Years of Emergency Medicine

Rosen är författaren av en av de två stora "biblarna" i akutsjukvård och dessutom en av USAs allra första akutläkare, således specialitetens "gammelfarfar". Här berättar han om sina minnen från akutsjukvårdens första år då han, som andra AT läkare i dåtiden, blev tvingad till ett omöjligt uppdrag på en akutmottagning med ett allt för stort ansvar. Kollegorna ville inte veta av akuten, vaddå stödja läkarna som var dyvåta bakom öronen. Anastesin ville inte att läkarna intuberade på akuten och man lade då i stället trachestomi som de aldrig lärt sig göra. Konceptet "learn one, do one, teach one" var ersatt av "learn by killing one, hopefully not killing another one and then teaching one". Det hela vände inte förrän en yngre kollega dog av GI blödning och sjukhuset fick betala stora summor i skadestånd - då först förstod man att akutens läkare måste tränas till specialister inom området.

En otrolig berättelse om hur vår specialitet blev till.

OBS: Föreläsningen är från All LA Conference - en av Mel Herberts underbara websidor. Till skillnad från hans andra avkommor är alla föreläsningar där gratis. Man kan även ladda ner föreläsningarna som mp3 för att enbart lyssna.

=== Stuart Swadron

Stuart upptäckte jag först genom EM Core Content där han gärna sitter ute i salen och ger fantastisk feedback och tillägg medan en ST läkare föreläser om något ämne från akuten. Stuart är en hav av visdom och att lyssna på honom prata om akutsjukvård är en fröjd:

• Valvular emergencies; de viktigaste akuta klaffproblemen akutläkaren måste känna till. Visste du t.ex. att en diskret bakväggsinfarkt med minimala symptom kan leda till ett katastrofalt klaff-fel?
• Headaches; massvis av pärlor och tips om huvudvärk på akuten
• Chief complaint: coughed up blood; en ren himmelsändning och förjupning i ett problem du inte får tid att läsa om när det dyker upp; massiv hemoptys. A, B eller C problem? Stuart berättar!

=== Amal Mattu: Chief complaint - chest pain, recent negative stress test

Amal Mattu är känd av alla akutläkare, hans föreläsningar om komplicerade EKG-tolkningar och 'cardiology updates' är legendariska. Om du någonsin har skickat hem patient med bröstsmärta för att senaste arbetsprovet var normalt - eller även angiografin - bör du kanske tänka dig om. Nyaste evidens tyder på att placken inte behöver växa in i lumen som de traditionella proverna förmodar. En patient kan nämligen ha en tickande bomb i kranskärlet trots normal angiografi...

För er som vill veta mer om podcastar, videoföreläsningar och sådant i akutsjukvård så har jag sammanfattat det bästa på min egen bloggsida.

/DTH

Veckans podcast v14

EMCrit Podcast 44 - Acid Base: Part I
http://emcrit.org/podcasts/acid-base-i/

Scott Weingart går igenom basala syrabaskunskaper och diskuterar värden vi mäter på våra blodgasapparater och hur vi skall tolka dem.
Han bifogar även en artikel om syrabas som man kan ladda ner från hemsidan: http://crashingpatient.com/pdf/acidbase/acid%20base%20in%20the%20icu.pdf.

En ny sak, det är inte endast ett audiospår den här gången, utan även en liten video med små schematiska bilder och stödord till audiospåret.

Min sammanfattning/reflektioner:
Oberoende och beroende variabler, de oberoende variablerna förändras och de beroende variablerna förändras efter de oberoende variablerna - clear as mud!
Beroende variabler: H+ och HCO3-.
Oberoende variabler: CO2, A(tot) - totalantalet av svaga syror, ffa Albumin, SID (strong ion difference).

Visste ni att Albumin är en svag syra som påverkar syrabasbalansen? Om Albumin går upp kommer patienten att bli mer acidotisk. Någon som har sett detta hos en patient?

Strong Ions: Na+, Cl-.
SID: Strong Ion Difference. Na+ minus Cl-, 140-102 = ca 38. Om lägre värde acidotisk patient, om högre värde alkalotisk patient. (Lågt värde och fler negativa laddningar gör att kroppen för att eftersträva neutralitet genererar H+ från den oändliga poolen av H+ och HCO3-. Och vice versa med högt värde, kroppen genererar mer HCO3-.)

Har någon sett syrabasrubbningar hos patienter med hyponatremi? Hypokloridemi?

Anjongap; består av laktat, toxiska alkoholer, ketosyror m.m.

BE - helt oberoede av den respiratoriska komponenten! Visar endast den mängd bas man måste tillsätta/dra ifrån för att nå ett normalt pH. Om normalt BE - inget metabolt problem! Problemet ligger då istället på den respiratoriska sidan.


Senare tillägg: Observera att det föreligger skillnader i bikarbonatmätningen i Sverige och USA. I Sverige mäts standard bikarbonat som då är justerat för pCO2 blir således är en oberoende variabel. I USA mäter man "faktiskt" bikarbonat, ej justerat för pCO2 och det blir då en beroende variabel som Scott säger.

Ser fram emot kommentarer, synpunkter, patientfall och såklart Acid Base - Part II!



/NA

Månadens podcast - hantering av kritisk blödning vid trauma

Scott Weingart är en praktiserande akutläkare i New York med underspecialisering i intensivvård:
"... did a fellowship in trauma and surgical critical care at the Shock Trauma Center. My career goal and the purpose of this blog and podcast are to bring Upstairs Care, Downstairs – that is to bring ICU level care to the ED, so our patients can receive optimum treatment the moment they roll through the door."

Scott har sen 2009 lagt ut podcasts om handläggningen av kritiskt sjuka patienter på akutmottagningen och fått välförtjänad respekt både som bloggare och föreläsare.

Jag har valt att lyfta upp hans podcast "Hemostasis: Stopping the bleeding in a crashing trauma patient", en föreläsning som Scott hade på ACEP 2010 i San Francisco. Den handlar om handläggningen av trauma-patienten med kritisk blödning. Det visar sig nämligen att ATLS-protokollen har släpat efter aktuell vetenskap. Det är även möjligt att nuvarande behandling kan skapa iatrogen skada och förvärra blödningen. Podcasten är 53min lång, om ni är tidspressade kan ni skippa senaste 10 minuterna då Scott pratar mestadels om hur blödningarna kan stoppas fysiskt, där har litet ändrats. Handout och slides finns med på bloggsidan så njut av föreläsningen, ni behöver inte notera!

Tidigare har Scott gjort två podcasts om samma ämne där han pratar mer om bakgrunden till dagens podcast. Jag rekommenderar dem högt, de är 2x15min ca. och en mycket bra fördjupning i ämnet, bl.a. hur kombinationen av blodtryck och MAP kan användas för optimal behandling på akutrummet:
 http://blog.emcrit.org/podcasts/trauma-resus-part-i/
 http://blog.emcrit.org/podcasts/massive-trans/

Podcasten väcker en hel del frågor och funderingar som jag lägger in på vår postlista i dag. Kommentarer i rutan nedan kommer att besvaras i bästa mån.

/DTH