Huden i chock - livedo reticularis eller cutis marmorata?

En patient i chock har ofta en hudbild som är svår att glömma. Hudförändringar ses även sista timmarna hos en döende patient och nästan alltid post-mortem. "Marmorerad hud" ("mottled" i engelska); den är gärna kall, fuktig/svettig, kritvit med små öar av lila/rosa-färgade fläckar. Hudförändringarna, tillsammans med den kliniska bilden, borde väcka läkarens misstänksamhet om en urakut situation. Patofysiologiskt förklaras hudbilden av vasokonstriktion, ett tecken på katekolaminutsöndring i blodet. Kroppen är i chock och strävar efter att flytta all volym från periferin till centrala delar. Om patienten är vaken är den gärna motoriskt orolig samtidigt pga. dålig perfusion till hjärna, pga katekolaminerna och även pga smärtor.

Initialt var syftet med bloggposten att få med läsaren till en kort Internet-resa för att hitta den ena sanningen om "marmorerad hud" eftersom det är en vanlig och skrämmande syn på akutrummet, men luddigt definerad. Det visar sig dock att det finns inget konkret sanning vad detta gäller, även stora referenskällorna (Harrisons online, Merck manual) är tysta som graven. Det bästa jag hittade var till slut i barnsektionen i en av de två "biblarna" i akutsjukvård, Rosen's emergency medicine (den andra bibeln är Tintinalli's). Det är nog inget fel att överföra Rosen's beskrivning till vuxna:

"Compensated shock can be recognized by the presence of pallor. A pale child with a rapid heart rate should always be considered to be in shock until proved otherwise. As cardiac output is further compromised and perfusion to vital organs is decreased, the skin may become mottled. Mottling is manifested by areas of vasoconstriction and vasodilation in a random pattern on the skin. It reflects loss of small vessel integrity and may be similar to what is seen in vital organs during multiple organ system failure. Mottling is usually an ominous sign. It is important to not confuse cutis marmorata with mottling in young infants [...]. Cutis marmorata is a lacy marbling of the skin caused by vascular instability. It is a normal finding and is commonly seen in infants in a cool ambient environment."

Cutis marmorata
[Eurordis]

Cutis marmorata är ibland nämnd i samband med chock men det finns andra mer vanliga differentialdiagnoser (som tryckfallssjuka, normal (kyl)reaktion hos unga barn, kongenital variant (CMTC)) och indikerar labilitet i kärlbädden (vasospasm/dilation). Utseendet är inte uniformt definerat som ses på bilderna på DermAtlasoch NEJM.

Livedo reticularis
[Science photo library]

Livedo reticularis är också nämnd i samband med chock som i detta fallet i "BMJs images in emergency medicine" serien. Den förvirrar dock min uppfattning av fenomenet där andra källor beskriver livedo som en gemensam hudbild av några väldefinerade, mestadels autoimmuna, sjukdomar - allt från benignt till akut extremitetsischemi. Hudändringarna är mer skarpa och mönsterliknande, som namnet "reticularis" (nät) indicerar.

Slutsatsen får bli att för marmorerad hud vid chock finns det ingen bra definition eller konkret beskrivning eller differentiering från andra liknande symptombilder av mer benigna ursprung. Huvudsaken dock är att det är en bild som alla läkare måste känna till eftersom den kan - även tidigt i förloppet - föreställa underliggande chock som måste behandlas akut.

Synpunkter på detta önskas gärna!

/DTH

Fredagsfiluren - svamp på axeln

Ung man kommer in mitt i natten pga. "svamp" som blöder på vänster axel. Haft en hudförändring där i form av en liten, simpel prick som inte ändrats förrän nu senaste månaden och då blivit större och större och under veckan växt snabbt uppåt som en svamp. Via VC fått remiss till hudläkare och väntar inkallelse. Söker alltså till akuten för att den småblöder hela tiden och han kan inte stoppas med kompresser.

Blödningen stoppas med injection av xylocain+adrenalin subcutant och hudändringen ligiteras och är skickad till PAD. Kirurgen som tar över fallet dagen efter råkar känna till detta direkt och skickar hem patienten utan någon planerad uppföljning då det är helt benignt.

Bilden är från Sciencephotolibrary. Vår svamp var nästan likadan fast på axeln.

Vad är diagnosen?

Som står i länken under bilden: "Pyogenic granuloma on the finger of a patient after cryotherapy treatment for a wart. A pyogenic granuloma is neither pyogenic (producing pus) nor a granuloma (inflamed cells). It is a harmless overgrowth of tiny blood vessels, which often appears after minor injury and is prone to bleeding. The growth will normally disappear without treatment but can be removed by electrocautery, cryosurgery or more conventional surgery."

Och eftersom det är ju fredag så måste en bra 70s låt spelas för att skälva åhörarskaran! Kom ihåg också Dr DJs akutlåtar!