Ultraljudsfall 2 - akut dyspne

En äldre man kommer in en skön sommardag med ambulans för akut dyspne. Ingen känd KOL eller hjärtsvikt sen tidigare. I ambulansen noteras rassel på lungorna och patient får således Furix och CPAP med viss förbättring. Rassel hörs inte tydligt på akutrummet och trots tidigare behandling är patient fortsatt andfådd men stabil i vitalparametrar, har faktiskt högt systoliskt blodryck på 160mmHg.

Bedside röntgen lungor beställs men svaret kommer att dröja. Ultraljuden är således hämtad och hjärtproben sätts på thorax...
1. Hjärta, subxiphoid
# Vänster>höger kammare => sannolikt ingen större lungemboli.
# Ingen perikardvätska på hjärtats främre sida (dock ses 2-3mm fysiologisk normal spalt)
# Möjligtvis, för ögat, nedsatt kontraktilitet VK

2. Höger pleura

Pleura vätska och man ser tydligt flertal B-lines när lungbasen kommer ner således lungödem höger basalt.

3. Vänster pleura

Stora mängder pleuravätska, man ser även spontan kontrast i utgjutningen. Inga koagel synliga således lågt misstänke om blod. Flertal B-lines här också således ödem även vänster basalt.

4. Höger lunga, apex

Pleural sliding utesluter pneumothorax. Multipla B-lines => lungödem når upp till apex, talar för uttalat lungödem.

5. Vänster lunga, apex

Samma här som på höger; således bilateralt uttalat lungödem.

Undersökningen tog 2-3 minuter att göra.

Svaret på lungröntgen kommer 45min senare

Stort hjärta med vida lungkärl och interstitiell vätska bilateralt. Pleuravätska bilateralt, mer på vänster. Slutligen proBNP på 2500 med diskret Troponin T stegring. Alltså akut vänster hjärtsvikt och behandling med CPAP och nitro indiceras ((för en mycket fin sammanfattning finns att höra i Scott Weingart's fantastiska podkast om SCAPE: Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema).


Diskussion
Tidigare har ultraljud bedömts som oanvändbar för diagnostik av lungor, första man lär sig i ultraljudsdiagnostik är ju "luft är största ovännen". Men man har sen kunnat se och bedöma indirekta tecken t.ex. A- och B-lines och då lufte ersätts av konsolidering och ödem så ses detta mycket bra på ultraljuden. För pneumothorax, hemothorax (eller annan pleuravätska), lungödem och konsolidering (infiltrat som vid pneumoni och ARDS) håller ultraljudet på att bli läkarens allra bästa verktyg för snabb bedside diagnos. Alltmer data publiceras årligen som stödjer detta och specialister i USA säger att bedside lungröntgen är på väg ut från akutrummet. Evidensen backar detta - varje år kommer det nya artiklar där konventionell röntgen har jämförts med ultraljud och för alla ovannämnda tillstånd är sensitiviteten betydligt bättre. Endast CT ger bättre diagnostik.


Pneumothorax:
Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844-9  (n=176)
“The sensitivity for chest radiography was 75.5% (95% CI = 61.7% to 86.2%) and the specificity was 100% (95% CI = 97.1% to 100%). The sensitivity for US was 98.1% (95% CI = 89.9% to 99.9%) and the specificity was 99.2% (95% CI = 95.6% to 99.9%)”


Pleuravätska/hemothorax, lungödem, konsolidering:

Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15: (n=32)
“Auscultation had a diagnostic accuracy of 61% for pleural effusion, 36% for alveolar consolidation, and 55% for alveolar-interstitial syndrome. Bedside chest radiography had a diagnostic accuracy of 47% for pleural effusion, 75% for alveolar consolidation, and 72% for alveolar-interstitial syndrome. Lung ultrasonography had a diagnostic accuracy of 93% for pleural effusion, 97% for alveolar consolidation, and 95% for alveolar-interstitial syndrome. “


Om vi sammanfattar detta i en tabell:

	Auskultation	Lungröntgen	Ultraljud
Pleuravätska	61%	47%	93%
Konsolidering	36%	75%	97%
Lungödem	55%	72%	95%

Kom ihåg att pleuravätska kan föreställa bara både vätska och blod (hemothorax).

Lungemboli
Och skönhetsbilden av ultraljudet blir bara bättre och bättre;  här jämförs ultraljud vs CT för diagnostik av lungemboli - tillståndet alla läkare så fruktar att missa och kommer att missa någongång i karriären!


Chest. 2001 Dec;120(6):1977-83:
“The sensitivity of TS [transthoracic sonography] for detecting PEs was 80% (sensitivity of CT scanning, 82%), and the specificity of TS for detecting pulmonary lesions was 92%”


Volymstatus och hjärta - ultraljud vid shock
Med ultraljud kan även grov hjärtfunktion (som ovan) samt volymstatus (fyllnad i vena kava) bedömas och tillsammans med bedömning av thorax bör detta inom fåtal minuter kunna ge läkaren en mycket säker diagnostik av akut dyspne eller chock. Lägg till fri vätska i buk (blod), aorta och DVT bedömning av nedre extremiteter så har vi gjort RUSH: Rapid ultrasound for Shock and Hypotension (också känd som FATE).


Ja gott folk, ultraljudets tid har kommit för att stanna!

/DTH

Ultraljudsfall 1 - Torsio testis

Det är stor skillnad på ultraljud i diagnostiskt syfte eller "bedside bedömning". Diagnostik hör till tränade röntgenläkare som kan skilja på olika typer tumörer i testikeln eller diagnosera varicocele genom att titta på blodflödet. En akutläkare är framför allt intresserad av akuta och livshotande tillstånd som måste veriferas eller uteslutas snabbt, "rule in" eller "rule out". Ett exempel om detta är torsio testis, något som måste behandlas inom timmar och har inte bara i Sverige utan även andra länder missats av även erfarna läkare med stort obehag för patienten som då förlorar en testikel för livstid.

En ung patient kommer in med plötsligt tillkommen smärta i vänster testikel och några timmar senare feberkänsla. Smärtan är konstant och blir inte mindre vid att ligga ner. Testikeln har även blivit svullen tycker patienten. Vid undersökning är den synligt större än den högra, diffust ömmande men inte som förväntat vid torsio där patienten hoppar i taket vid minsta rörelse. Testikeln är dessutom inte stenhård men heller inte mjuk. CRP är 60. Kremaster reflex ger inget avgörande utslag på varken höger eller vänster sida.

Efter att urologkliniken flyttades till nästa sjukhus har akut skrotum blivit mycket svårhanterad då vi har inte direkt tillgång till urolog för att konsultera direkt. Enligt lokalt PM skall alla misstänkta torsio testis köras akut med ambulans (prio 1, dvs. blåljus) till det andra sjukhuset för akut bedömning. Således ställs läkaren inför en svår situation om hen inte är klar på sin bedömning. Vissa patienter även vägrar köras akut med ambulans för de tycker det är överdrivet och löjligt, läkaren får då ta ansvar för det omöjliga - att utesluta eller misstänka torsio med endast klinisk bedömning.

Röntgenläkare är kontaktad men vägrar göra undersökningen, säger att det är en klinisk diagnos och om misstänket verkligen finns så skall patient till urologen för bedömning. Tack och hej!

Undertecknad har aldrig tidigare bedömt torsio testis men fått beskrivning av urologkollega om att det räcker att se det minsta blodflöde och vid tvekan kan bilden alltid jämföras med den osjuka testikeln. Testikeln ligger under huden och är således lätt att komma åt.

Ultraljuden hämtas. Linär prob används och med Doppler flöde ses följande bilder.

Höger testikel


Vänster testikel

Inte bara ser vi blodflöde i båda testiklar utan också tecken på "hyperemi" (ökat blodflöde) i den vänstra - diagnosen är således solklar och stämmer väl med differentialdiagnosen: orkit. Patienten går hem med antibiotika och planerad uppföljning av urologen om några dagar. Själva undersökningen tog <2 minuter att göra!

Diskussion

Ultraljud är i vissa fall mycket lätt att göra - bilden på skärmen motsvarar det tittade området i realtid och skiljer sig således från "trial and error" processen vi använder annars. Den kan nästan tänkas som ett tredje öga eller förlängning av läkarens undersökningsarm. Ultraljudet jämförs därför gärna med stethoskopet - ändå förväntas alla kunna behärska det och ställa diagnoser med utan någon träning medans de flesta är skeptiska att akutläkaren kan använda ultraljud!

Andra liknande scenarion där ultraljuden kan användas med minimal träning för tillståndet är t.ex. revbensfraktur och främmande kropp i huden - mycket vanliga tillstånd som vanligtvis bedöms med konventionell röntgen som tar flera timmar att utföra på en vanlig svensk akutmottagning.

/DTH

Ultraljudsveckor på akutläkarbloggen

Med en ny Philips Sparq på golvet sen halvt år tillbaka har vi - som andra akutläkare runt omkring i världen - upptäckt ett verktyg som håller på att dramatiskt ändra handläggningen av patienter på akuten. Överallt hör man berättelser från läkare där ultraljud på akutrummet gjort en avgörande insats på något sätt och gärna livräddande. Om 10 år kommer man att titta tillbaka och undra hur det var möjligt att utföra kliniskt arbete utan den. I USA har patienterna börjat att stämma sjukhusen eller läkaren där ultraljud inte användes och redan på läkarstudentnivå har nu basal ultraljudsträning införts.

Diagnoser som tidigare tog upp till några timmar kan nu göras inom sekunder eller minuter och många livshotande tillstånd upptäcks tidigt och kan behandlas rätt från början. En akutläkare med ultraljud är det Sveriges numera hårt belastade akutmottagningar bör satsa full kraft på. Här finns det stort potential för att vinna tid och spara resurser.

Ett klassiskt ultraljudsscenario är vid hjärtstopp där läkaren måste fatta rätt beslut på sekunder, här berättar Chris Fox (som gjort en av de allra bästa utbildningsvideon för ultraljud - mera senare) om ett fall han haft:




För själva läkaren öppnar ultraljudet dörrarna till en helt ny och tidigare dold värld av anatomi och fysiologi som ger ett bredare perspektiv och förstående för sjukdomarna läkaren försöker diagnosera. Man börjar t.ex. förstå kirurgens djupa erfarenhet av appendicit - en principiellt enkel och vanlig sjukdom men gärna svår att diagnosera eftersom den presenterar och ter sig på så många olika och ofta luriga sätt. Genom att leta efter appendicit med ultraljudet fördjupas förståendet och därmed diagnostiska kapaciteten. Precis det en akutläkare behöver behärska för rätt handläggning från början och leder till snabbare och säkrare inläggningar - eller hemgångar - och kortare väntetider på akuten.

Kommande veckor kommer några fall att presenteras här på bloggen där ultraljuden varit avgörande och vi kommer även att diskutera andra tillhörande perspektiv så som utbildningsmaterial och kvalitetsgranskning.

Vi avslutar med en mycket fin föreläsning om ovanstående, presenterad av Elizabeth Turner, läkare och professor vid UC Irvine School of Medicine - en institution som kommer att nämnas igen senare.




/DTH

Peter Rosen, akutsjukvårdens gudfader i USA, pratar i Norge

När Peter Rosen pratar så lyssnar folket. Just nyss pratade Rosen i Norge om vikten av att ha specialister på akuten, inte driva den med oerfarna underläkare utan handledning och stöd. Just som traditionen av någon otrolig anledning precis gjort genom åren. Jag citerar i artikeln från Dagens Medicin

"Det finnes en oppfatning av at alle kan jobbe med akuttmedisin. Det er tøv. Det krever spesiell trening under veiledning av noen som kan det, og det krever kunnskap. Hvis ikke dette er en spesialitet, så vet ikke jeg hva som er det, sa Rosen."

I USA och flera andra länder har man lärt sig vikten av att ha specialister i frontlinjen, för att sortera in till sjukhuset och ge första stabiliserande åtgärder till akut sjuka patienter - något som skiljer mellan liv och död.

"Nestleder Oddvar Uleberg i Norsk selskap for akuttmedisin mener sykehusene i USA har en helt annen tilnærming til akuttmedisin enn i Norge. Der har de sine flinkeste leger i akuttmottaket, sier Uleberg."



Se originalet!
[Dagens Medicin] Akuttmedisin bør bli egen spesialitet



Apropå Peter Rosen så finns här en gratis podkast att lyssna på där han pratar om hur akutsjukvård började i USA för 50 år sen, en helt otrolig berättelse om forna tider på akuten!
 http://freeemergencytalks.net/2010/04/peter-rosen-beginnings-of-emergency-medicine/

ECG case of the week med Amal Mattu

Ett spännande fall i serien "ECG case of the week" med Amal Mattu - ett EKG från Lund som ni som läser bloggen säkert känner igen!

/NA

SPUR-resultatet

SPUR-granskning av Akutsjukvård

Akutkliniken i Lund är nu den första kliniken i Sverige som är SPUR-granskad och godkänd med avseende på Akutsjukvård!

/NA

Sjukhusläkaren om Akutsjukvård

Intoxikation med Tricykliska antidepressiva (TCA)

Jag tänkte presentera ett av mina allra första allvarliga intoxikationsfall som är nästan 10 år gammalt vid det här laget - men likväl intressant!

TCA är ett av de farligaste läkemedlen man kan intoxikera sig med eftersom höga doser ger cardiotoxisk påverkan. Av detta följer ökad QRS-bredd pga påverkan på snabba Na-kanaler med en sk "membranstabiliserande" effekt. TCA ger även antihistamin effekt och en antikolinerg effekt med symptom som vid antikolinerg intoxikation. Det finns en mycket god korrelation mellan förgiftningens svårighetsgrad och graden av EKG-påverkan (QRS-bredd exv).

Här har vi en ung tjej med borderline personlighetsstörning och känd depression som kommer in efter att ha svalt 150 st tabletter Sensaval 25 mg (TCA). Patienten har ringt ambulansen direkt efter intaget.

Den höga toxiciteten och kort tid efter intag motiverar ventrikelsköljning vilket utförs med visst tablettutbyte. Aktivt kol ges via sonden. Patienten är vid denna tidpunkt vaken, RLS 1, stabil i vitalparametrar med SaO2 100% på luft, puls 90, BT 130/85. EKG ser ut så här:

Normal sinusrytm, QRS-bredd < 100.

Patienten inlägges för övervakning på MAVA.
Hon sjunker efter ett tag i medvetandegrad (antihistamineffekt) och utvecklar på EKG tilltagande QRS-bredd, 127 ms som max (TCA-effekt). EKG ser ut så här:

Man ger NaBic 200 ml (50mg/ml i.v. under 10 min) och pga utebliven effekt ges även NaCl 9% 250 ml + 160 mmol Addex-Natriumklorid .

QRS-bredden fortsätter att vara förlängd varför behandlingen upprepas efter en timme med NaBic 100 ml och NaCl 9% 100 ml + 160 mmol Addex-Natriumklorid. Na vid inkomst var 141, och Na stiger nu till omkring 154 som mest. pH var 7,37 vid ankomst till akuten och steg till 7,45 som mest. QRS-bredden går långsamt mot det normala.

Patienten är nu mer agiterad, förvirrad och hallucinerar (antikolinerg effekt), och kräver flertalet doser bensodiazepiner för att hålla sig lugn, sammanlagt Stesolid 35 mg.

Nytt EKG tas varje timme och behandlas på inslagen väg med NaBic och NaCl. Två dagar efter har QRS-bredden normaliserats till 94 ms och patienten flyttas till psykiatrin för vidare vård.


Vad säger UpToDate?

QRS duration — In one prospective series, patients with a QRS duration less than 100 msec did not suffer a seizure or a ventricular arrhythmia; those with a QRS duration >100 msec had a 26 percent chance of seizure, and those with a QRS duration >160 msec had a 50 percent chance of a ventricular arrhythmia. Although some authors have questioned the utility and reproducibility of QRS duration analysis, other studies confirm the predictive value of QRS duration for seizure and ventricular arrhythmia

Sodium bicarbonate — Treatment with hypertonic sodium bicarbonate is warranted in patients with TCA poisoning who develop widening of the QRS interval >100 msec or a ventricular arrhythmia. Most patients with TCA-induced QRS interval prolongation respond to bicarbonate therapy.

The initial dose is 1 to 2 mEq/kg given as a rapid IV push through a large bore IV catheter. In adults, one common dose is two to three vials or prefilled syringes (50 mL each) of 8.4 percent sodium bicarbonate. It is useful to run a continuous 12-lead ECG during the infusion, to demonstrate the presence (or absence) of narrowing of the QRS complex, a decrease in the R wave amplitude in lead AVR, or resolution of the arrhythmia.

The benefit of sodium bicarbonate is probably due to both an increase in serum pH and the increase in extracellular sodium. The increase in serum pH favors the neutral form of the drug, making it less available to bind to sodium channels. Increasing the extracellular sodium concentration increases the electrochemical gradient across cardiac cell membranes, potentially attenuating the TCA-induced blockade of rapid sodium channels.

Andra membranstabiliserande läkemedel (där man alltså kan använda samma behandlingstaktik med startdos NaBic 200ml) är klass 1 antiarrytmika (lidokain, procainamid, flecainid exv), citalopram, kokain, karbamazepin, propranolol, kinin och verapamil (+ även dextropropoxifen i hög dos). 

/NA

Akutsjukvård basspecialitet?!

Socialstyrelsen har idag presenterat sin översyn av läkarnas specialitetstindelning. Förslaget skickas nu på remiss. (Vi håller tummarna!)

Sveriges Radio på traumaövning

Pacemaker-EKG med ischemi enl Sgarbossa

Då tycker jag att vi avslutar Sgarbossa-serien med ett sista EKG! Som jag skrivit förut, kan man använda Sgarbossakriterierna även för pacemaker-EKG som ju får ett vänstergrenblocksliknande mönster.

Här har vi en gammal man som söker akuten pga bröstsmärta. Han är snart 90 år gammal och har haft flertalet hjärtinfarkter förut samt är CABG-opererad och har en pacemaker.

EKG ser ut som följande:

Ser ni vilket kriterie som är uppfyllt?

/NA

Läkartidningen om överbelastning, "crowding", på akuten

Amal Mattu Video Case

För alla er som inte kan få nog av spännande EKG-fall, ta en titt på Amal Mattu's video cases som publiceras varje vecka på: http://ekgumem.tumblr.com/archive

Där kan man få se mer Wellens, Wellens mimics och andra spännande fall!

Senare i veckan kommer jag att publicera ännu ett Sgarbossa-fall, den här gången pacemaker-EKG (som ju ger vänstergrenblocksutseende) med pågående ischemi.

/NA

Vad kan specialister i akutsjukvård tillföra akutsjukvården?

SWESEM bjuder in till informationskväll om akutsjukvård

För att möta behoven av en patientsäker och effektiv akutsjukvård väljer allt fler sjukhus över hela Sverige att börja utbilda specialister i akutsjukvård, akutläkare. Men vad skiljer akutläkare från andra specialister på akuten? Varför har akutläkare bäst förutsättningar att förbättra patientflödena och minska väntetiderna på våra akutmottagningar? Är akutläkare den bästa lösningen för både de större och de mindre sjukhusen?

Akutsjukvård har varit en godkänd specialitet sedan 2006, men utbildningen av akutläkare i Sverige började redan 2000. Ändå är det få som känner till att vi finns och hur vi arbetar. SWESEM vill därför bjuda in alla som arbetar med och för en bättre akutsjukvård på en informationskväll.

Tid: Tors 3 maj, kl 17.30-20.30

Plats: Aulan på Södersjukhuset i Stockholm

Program: http://swesem.org/bildarkiv/files/Informationskvll%20SWESEM.pdf

SvD om Akutsjukvård

/NA

Checklistor inom Akutsjukvården

Flyget använder dem redan, och vi har även läst i Läkartidningen hur checklistor för CVK-inläggningar sparar både patienterna från infektioner och landstinget från dyra kostnader.
Kan det även vara något för Akutsjukvården?

Här följer en kort presentation från 2 av våra flitiga läkarstudenter:

Har du någon gång dunkat huvudet i bordet i frustration över en komplex patient? Kanske svurit över en överfylld akutmottagning? Var lugn, räddningen är kommen (?). Här följer en presentation enligt SBAR:

S- Nu är de här! De efterlängtade(?) checklistorna från Dr ED MD:s factory of dreams kommer finnas tillgängliga på storakuten den 12/3.

B- Vi är två läkarstudenter på termin 10 som tillsammans med Eric Dryver jobbar med ett projekt att införa checklistor på storakuten. Checklistor har sedan länge använts inom flygindustrin och militären, och har nu (trots initial skepsis) även börjat användas inom den medicinska världen med goda resultat. Det tydligaste exemplet på detta är ju WHO:s surgical safety checklist (som inkluderar den sk. ”time out:en”) som används på OP. Frågan om checklistor kan appliceras på en akutmottagning är dock ännu dåligt studerat vilket vi hoppas kunna ändra på. Så hur skulle detta kunna fungera?
          Diagnostiska fel beror på bristfällig informationssamling och tolkning; checklistor borde kunna förebygga detta samt effektivisera informationsinhämtningsprocessen.  Crowding i sig är ett hot mot patientsäkerhet, och checklistor kan även användas för att tidigt styrka beslut om inläggning eller hemgång.

A- Checklistor är tänkta att användas vid anamnesupptagningen för de vanligaste sökorsakerna: buksmärta, bröstsmärta, dyspne, yrsel, tillfällig medvetandeförlust, huvudvärk, huvudskada, allergi, neurologiska bortfall. De är sammanställda av Eric Dryver och granskade av hans team. Dessa checklistor kommer ägas av Lunds akutmottagning och all personal på akuten uppmuntras att hjälpa till med dess utveckling/innehåll i sann Wikipedia-anda (med lite högre krav på evidens…).
          Rent praktiskt kommer de att följa med METTS-bladet från triaget, allt för er bekvämlighets skull! Alla checklistor och referensmaterial kommer även samlas i en mapp (Akutens riktlinjer) på skrivbordet på akutens datorer.  Mer info om användning, syfte och annat intressant kommer komma på morgonmöten och uppsatta affischer

R- Använd checklistorna under testperioden (12/3- 4/5)! Vi kommer finnas på akuten för frågor, synpunkter, klagomål och utskällningar (och dessutom bjuda på nåt gott).

Pär Areskoug och Peter Hammarlund

/NA

Sgarbossa

Ok! Efter ett litet uppehåll i bloggandet är det väl dags att titta närmare på Sgarbossakriterierna i föregående EKG! Tack för alla kommentarer - ni har såklart rätt allihop! Mer eller mindre.

EKG nr 1 uppfyller definitivt Sgarbossakriteriet konkordant ST-höjning i avledning II, även avledning III och aVF ser suspekta ut. Som Nicholas skriver, man hade gärna velat att jämföra med ett gammalt EKG, men det hade nästan blivit för uppenbart då, så det har jag inte publicerat med flit. Om ni tittar på rytmremsan som är just från avledning II, så syns konkordansen mycket tydligt där. Det bör alltså ge 5p och en tur till angiolab.

EKG nr 2 har utvecklat konkordant ST-sänkning i de högersidiga prekordialavledningarna. Nu är vi då uppe i 8p totalt, och vid denna tidpunkt var den kliniska bilden alarmerande med kardiogen chock.

/NA

Sgarbossa - EKG

Ok! Då testar vi Sgarbossakriterierna då! Som vanligt har jag kontrollerat fallet med vår EKG-guru Amal Mattu. Han önskade dessutom att få använda det här spännande fallet för sina egna fallpresentationer!

Det är en fredagkväll på akuten och en 72-årig man inkommer pga bröstsmärtor. I journalen kan man läsa att patienten har hypertoni, stroke, angina och DVT sedan tidigare. Patienten har i 2h haft tryck i bröstet centralt som inte viker på nitro, ingen utstrålning. EKG i ambulansen visar vänstergrenblock sedan tidigare. Vitalparametrar tas; Sa02 95%, Blodtryck 110/65, Puls 65, RLS 1.

Ett 12-avlednings-EKG tas och visar följande:

Man beslutar att patienten skall tas till HIA och efter en stund försämras tillståndet med sjunkade blodtryck och misstänkt kardiogen chock. Ett nytt EKG tas, som ser ut så här:

Patienten tas snabbt till angiolab och man öppnar en akut ocklusion i högerkärlet och noterar även en kronisk ocklusion i LAD med kollateraler, som lämnas.

Vilka avledningar är det som uppfyller kriterierna helt säkert i EKG 1 och EKG 2?

/NA

Färskt lokalproducerat

/NA