Ultraljudsfall 2 - akut dyspne

En äldre man kommer in en skön sommardag med ambulans för akut dyspne. Ingen känd KOL eller hjärtsvikt sen tidigare. I ambulansen noteras rassel på lungorna och patient får således Furix och CPAP med viss förbättring. Rassel hörs inte tydligt på akutrummet och trots tidigare behandling är patient fortsatt andfådd men stabil i vitalparametrar, har faktiskt högt systoliskt blodryck på 160mmHg.

Bedside röntgen lungor beställs men svaret kommer att dröja. Ultraljuden är således hämtad och hjärtproben sätts på thorax...
1. Hjärta, subxiphoid
# Vänster>höger kammare => sannolikt ingen större lungemboli.
# Ingen perikardvätska på hjärtats främre sida (dock ses 2-3mm fysiologisk normal spalt)
# Möjligtvis, för ögat, nedsatt kontraktilitet VK

2. Höger pleura

Pleura vätska och man ser tydligt flertal B-lines när lungbasen kommer ner således lungödem höger basalt.

3. Vänster pleura

Stora mängder pleuravätska, man ser även spontan kontrast i utgjutningen. Inga koagel synliga således lågt misstänke om blod. Flertal B-lines här också således ödem även vänster basalt.

4. Höger lunga, apex

Pleural sliding utesluter pneumothorax. Multipla B-lines => lungödem når upp till apex, talar för uttalat lungödem.

5. Vänster lunga, apex

Samma här som på höger; således bilateralt uttalat lungödem.

Undersökningen tog 2-3 minuter att göra.

Svaret på lungröntgen kommer 45min senare

Stort hjärta med vida lungkärl och interstitiell vätska bilateralt. Pleuravätska bilateralt, mer på vänster. Slutligen proBNP på 2500 med diskret Troponin T stegring. Alltså akut vänster hjärtsvikt och behandling med CPAP och nitro indiceras ((för en mycket fin sammanfattning finns att höra i Scott Weingart's fantastiska podkast om SCAPE: Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema).


Diskussion
Tidigare har ultraljud bedömts som oanvändbar för diagnostik av lungor, första man lär sig i ultraljudsdiagnostik är ju "luft är största ovännen". Men man har sen kunnat se och bedöma indirekta tecken t.ex. A- och B-lines och då lufte ersätts av konsolidering och ödem så ses detta mycket bra på ultraljuden. För pneumothorax, hemothorax (eller annan pleuravätska), lungödem och konsolidering (infiltrat som vid pneumoni och ARDS) håller ultraljudet på att bli läkarens allra bästa verktyg för snabb bedside diagnos. Alltmer data publiceras årligen som stödjer detta och specialister i USA säger att bedside lungröntgen är på väg ut från akutrummet. Evidensen backar detta - varje år kommer det nya artiklar där konventionell röntgen har jämförts med ultraljud och för alla ovannämnda tillstånd är sensitiviteten betydligt bättre. Endast CT ger bättre diagnostik.


Pneumothorax:
Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844-9  (n=176)
“The sensitivity for chest radiography was 75.5% (95% CI = 61.7% to 86.2%) and the specificity was 100% (95% CI = 97.1% to 100%). The sensitivity for US was 98.1% (95% CI = 89.9% to 99.9%) and the specificity was 99.2% (95% CI = 95.6% to 99.9%)”


Pleuravätska/hemothorax, lungödem, konsolidering:

Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15: (n=32)
“Auscultation had a diagnostic accuracy of 61% for pleural effusion, 36% for alveolar consolidation, and 55% for alveolar-interstitial syndrome. Bedside chest radiography had a diagnostic accuracy of 47% for pleural effusion, 75% for alveolar consolidation, and 72% for alveolar-interstitial syndrome. Lung ultrasonography had a diagnostic accuracy of 93% for pleural effusion, 97% for alveolar consolidation, and 95% for alveolar-interstitial syndrome. “


Om vi sammanfattar detta i en tabell:

	Auskultation	Lungröntgen	Ultraljud
Pleuravätska	61%	47%	93%
Konsolidering	36%	75%	97%
Lungödem	55%	72%	95%

Kom ihåg att pleuravätska kan föreställa bara både vätska och blod (hemothorax).

Lungemboli
Och skönhetsbilden av ultraljudet blir bara bättre och bättre;  här jämförs ultraljud vs CT för diagnostik av lungemboli - tillståndet alla läkare så fruktar att missa och kommer att missa någongång i karriären!


Chest. 2001 Dec;120(6):1977-83:
“The sensitivity of TS [transthoracic sonography] for detecting PEs was 80% (sensitivity of CT scanning, 82%), and the specificity of TS for detecting pulmonary lesions was 92%”


Volymstatus och hjärta - ultraljud vid shock
Med ultraljud kan även grov hjärtfunktion (som ovan) samt volymstatus (fyllnad i vena kava) bedömas och tillsammans med bedömning av thorax bör detta inom fåtal minuter kunna ge läkaren en mycket säker diagnostik av akut dyspne eller chock. Lägg till fri vätska i buk (blod), aorta och DVT bedömning av nedre extremiteter så har vi gjort RUSH: Rapid ultrasound for Shock and Hypotension (också känd som FATE).


Ja gott folk, ultraljudets tid har kommit för att stanna!

/DTH