Akutläkarbloggen

24 oktober 2012

Ultraljudsfall 2 - akut dyspne

En äldre man kommer in en skön sommardag med ambulans för akut dyspne. Ingen känd KOL eller hjärtsvikt sen tidigare. I ambulansen noteras rassel på lungorna och patient får således Furix och CPAP med viss förbättring. Rassel hörs inte tydligt på akutrummet och trots tidigare behandling är patient fortsatt andfådd men stabil i vitalparametrar, har faktiskt högt systoliskt blodryck på 160mmHg.

Bedside röntgen lungor beställs men svaret kommer att dröja. Ultraljuden är således hämtad och hjärtproben sätts på thorax...
1. Hjärta, subxiphoid
# Vänster>höger kammare => sannolikt ingen större lungemboli.
# Ingen perikardvätska på hjärtats främre sida (dock ses 2-3mm fysiologisk normal spalt)
# Möjligtvis, för ögat, nedsatt kontraktilitet VK

2. Höger pleura

Pleura vätska och man ser tydligt flertal B-lines när lungbasen kommer ner således lungödem höger basalt.

3. Vänster pleura

Stora mängder pleuravätska, man ser även spontan kontrast i utgjutningen. Inga koagel synliga således lågt misstänke om blod. Flertal B-lines här också således ödem även vänster basalt.

4. Höger lunga, apex

Pleural sliding utesluter pneumothorax. Multipla B-lines => lungödem når upp till apex, talar för uttalat lungödem.

5. Vänster lunga, apex

Samma här som på höger; således bilateralt uttalat lungödem.

Undersökningen tog 2-3 minuter att göra.

Svaret på lungröntgen kommer 45min senare

Stort hjärta med vida lungkärl och interstitiell vätska bilateralt. Pleuravätska bilateralt, mer på vänster. Slutligen proBNP på 2500 med diskret Troponin T stegring. Alltså akut vänster hjärtsvikt och behandling med CPAP och nitro indiceras ((för en mycket fin sammanfattning finns att höra i Scott Weingart's fantastiska podkast om SCAPE: Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema).

Diskussion
Tidigare har ultraljud bedömts som oanvändbar för diagnostik av lungor, första man lär sig i ultraljudsdiagnostik är ju "luft är största ovännen". Men man har sen kunnat se och bedöma indirekta tecken t.ex. A- och B-lines och då lufte ersätts av konsolidering och ödem så ses detta mycket bra på ultraljuden. För pneumothorax, hemothorax (eller annan pleuravätska), lungödem och konsolidering (infiltrat som vid pneumoni och ARDS) håller ultraljudet på att bli läkarens allra bästa verktyg för snabb bedside diagnos. Alltmer data publiceras årligen som stödjer detta och specialister i USA säger att bedside lungröntgen är på väg ut från akutrummet. Evidensen backar detta - varje år kommer det nya artiklar där konventionell röntgen har jämförts med ultraljud och för alla ovannämnda tillstånd är sensitiviteten betydligt bättre. Endast CT ger bättre diagnostik.

Pneumothorax:
Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844-9 (n=176)
“The sensitivity for chest radiography was 75.5% (95% CI = 61.7% to 86.2%) and the specificity was 100% (95% CI = 97.1% to 100%). The sensitivity for US was 98.1% (95% CI = 89.9% to 99.9%) and the specificity was 99.2% (95% CI = 95.6% to 99.9%)”

Pleuravätska/hemothorax, lungödem, konsolidering:

Anesthesiology. 2004 Jan;100(1):9-15: (n=32)
“Auscultation had a diagnostic accuracy of 61% for pleural effusion, 36% for alveolar consolidation, and 55% for alveolar-interstitial syndrome. Bedside chest radiography had a diagnostic accuracy of 47% for pleural effusion, 75% for alveolar consolidation, and 72% for alveolar-interstitial syndrome. Lung ultrasonography had a diagnostic accuracy of 93% for pleural effusion, 97% for alveolar consolidation, and 95% for alveolar-interstitial syndrome. “

Om vi sammanfattar detta i en tabell:

	Auskultation	Lungröntgen	Ultraljud
Pleuravätska	61%	47%	93%
Konsolidering	36%	75%	97%
Lungödem	55%	72%	95%

Kom ihåg att pleuravätska kan föreställa bara både vätska och blod (hemothorax).

Lungemboli
Och skönhetsbilden av ultraljudet blir bara bättre och bättre; här jämförs ultraljud vs CT för diagnostik av lungemboli - tillståndet alla läkare så fruktar att missa och kommer att missa någongång i karriären!

Chest. 2001 Dec;120(6):1977-83:
“The sensitivity of TS [transthoracic sonography] for detecting PEs was 80% (sensitivity of CT scanning, 82%), and the specificity of TS for detecting pulmonary lesions was 92%”

Volymstatus och hjärta - ultraljud vid shock
Med ultraljud kan även grov hjärtfunktion (som ovan) samt volymstatus (fyllnad i vena kava) bedömas och tillsammans med bedömning av thorax bör detta inom fåtal minuter kunna ge läkaren en mycket säker diagnostik av akut dyspne eller chock. Lägg till fri vätska i buk (blod), aorta och DVT bedömning av nedre extremiteter så har vi gjort RUSH: Rapid ultrasound for Shock and Hypotension (också känd som FATE).

Ja gott folk, ultraljudets tid har kommit för att stanna!

/DTH

23 oktober 2012

Ultraljudsfall 1 - Torsio testis

Det är stor skillnad på ultraljud i diagnostiskt syfte eller "bedside bedömning". Diagnostik hör till tränade röntgenläkare som kan skilja på olika typer tumörer i testikeln eller diagnosera varicocele genom att titta på blodflödet. En akutläkare är framför allt intresserad av akuta och livshotande tillstånd som måste veriferas eller uteslutas snabbt, "rule in" eller "rule out". Ett exempel om detta är torsio testis, något som måste behandlas inom timmar och har inte bara i Sverige utan även andra länder missats av även erfarna läkare med stort obehag för patienten som då förlorar en testikel för livstid.

En ung patient kommer in med plötsligt tillkommen smärta i vänster testikel och några timmar senare feberkänsla. Smärtan är konstant och blir inte mindre vid att ligga ner. Testikeln har även blivit svullen tycker patienten. Vid undersökning är den synligt större än den högra, diffust ömmande men inte som förväntat vid torsio där patienten hoppar i taket vid minsta rörelse. Testikeln är dessutom inte stenhård men heller inte mjuk. CRP är 60. Kremaster reflex ger inget avgörande utslag på varken höger eller vänster sida.

Efter att urologkliniken flyttades till nästa sjukhus har akut skrotum blivit mycket svårhanterad då vi har inte direkt tillgång till urolog för att konsultera direkt. Enligt lokalt PM skall alla misstänkta torsio testis köras akut med ambulans (prio 1, dvs. blåljus) till det andra sjukhuset för akut bedömning. Således ställs läkaren inför en svår situation om hen inte är klar på sin bedömning. Vissa patienter även vägrar köras akut med ambulans för de tycker det är överdrivet och löjligt, läkaren får då ta ansvar för det omöjliga - att utesluta eller misstänka torsio med endast klinisk bedömning.

Röntgenläkare är kontaktad men vägrar göra undersökningen, säger att det är en klinisk diagnos och om misstänket verkligen finns så skall patient till urologen för bedömning. Tack och hej!

Undertecknad har aldrig tidigare bedömt torsio testis men fått beskrivning av urologkollega om att det räcker att se det minsta blodflöde och vid tvekan kan bilden alltid jämföras med den osjuka testikeln. Testikeln ligger under huden och är således lätt att komma åt.

Ultraljuden hämtas. Linär prob används och med Doppler flöde ses följande bilder.

Höger testikel

Vänster testikel

Inte bara ser vi blodflöde i båda testiklar utan också tecken på "hyperemi" (ökat blodflöde) i den vänstra - diagnosen är således solklar och stämmer väl med differentialdiagnosen: orkit. Patienten går hem med antibiotika och planerad uppföljning av urologen om några dagar. Själva undersökningen tog <2 minuter att göra!

Diskussion

Ultraljud är i vissa fall mycket lätt att göra - bilden på skärmen motsvarar det tittade området i realtid och skiljer sig således från "trial and error" processen vi använder annars. Den kan nästan tänkas som ett tredje öga eller förlängning av läkarens undersökningsarm. Ultraljudet jämförs därför gärna med stethoskopet - ändå förväntas alla kunna behärska det och ställa diagnoser med utan någon träning medans de flesta är skeptiska att akutläkaren kan använda ultraljud!

Andra liknande scenarion där ultraljuden kan användas med minimal träning för tillståndet är t.ex. revbensfraktur och främmande kropp i huden - mycket vanliga tillstånd som vanligtvis bedöms med konventionell röntgen som tar flera timmar att utföra på en vanlig svensk akutmottagning.

/DTH

17 oktober 2012

Ultraljudsveckor på akutläkarbloggen

Med en ny Philips Sparq på golvet sen halvt år tillbaka har vi - som andra akutläkare runt omkring i världen - upptäckt ett verktyg som håller på att dramatiskt ändra handläggningen av patienter på akuten. Överallt hör man berättelser från läkare där ultraljud på akutrummet gjort en avgörande insats på något sätt och gärna livräddande. Om 10 år kommer man att titta tillbaka och undra hur det var möjligt att utföra kliniskt arbete utan den. I USA har patienterna börjat att stämma sjukhusen eller läkaren där ultraljud inte användes och redan på läkarstudentnivå har nu basal ultraljudsträning införts.

Diagnoser som tidigare tog upp till några timmar kan nu göras inom sekunder eller minuter och många livshotande tillstånd upptäcks tidigt och kan behandlas rätt från början. En akutläkare med ultraljud är det Sveriges numera hårt belastade akutmottagningar bör satsa full kraft på. Här finns det stort potential för att vinna tid och spara resurser.

Ett klassiskt ultraljudsscenario är vid hjärtstopp där läkaren måste fatta rätt beslut på sekunder, här berättar Chris Fox (som gjort en av de allra bästa utbildningsvideon för ultraljud - mera senare) om ett fall han haft:

För själva läkaren öppnar ultraljudet dörrarna till en helt ny och tidigare dold värld av anatomi och fysiologi som ger ett bredare perspektiv och förstående för sjukdomarna läkaren försöker diagnosera. Man börjar t.ex. förstå kirurgens djupa erfarenhet av appendicit - en principiellt enkel och vanlig sjukdom men gärna svår att diagnosera eftersom den presenterar och ter sig på så många olika och ofta luriga sätt. Genom att leta efter appendicit med ultraljudet fördjupas förståendet och därmed diagnostiska kapaciteten. Precis det en akutläkare behöver behärska för rätt handläggning från början och leder till snabbare och säkrare inläggningar - eller hemgångar - och kortare väntetider på akuten.

Kommande veckor kommer några fall att presenteras här på bloggen där ultraljuden varit avgörande och vi kommer även att diskutera andra tillhörande perspektiv så som utbildningsmaterial och kvalitetsgranskning.

Vi avslutar med en mycket fin föreläsning om ovanstående, presenterad av Elizabeth Turner, läkare och professor vid UC Irvine School of Medicine - en institution som kommer att nämnas igen senare.

/DTH

9 oktober 2012

Peter Rosen, akutsjukvårdens gudfader i USA, pratar i Norge

När Peter Rosen pratar så lyssnar folket. Just nyss pratade Rosen i Norge om vikten av att ha specialister på akuten, inte driva den med oerfarna underläkare utan handledning och stöd. Just som traditionen av någon otrolig anledning precis gjort genom åren. Jag citerar i artikeln från Dagens Medicin

"Det finnes en oppfatning av at alle kan jobbe med akuttmedisin. Det er tøv. Det krever spesiell trening under veiledning av noen som kan det, og det krever kunnskap. Hvis ikke dette er en spesialitet, så vet ikke jeg hva som er det, sa Rosen."

I USA och flera andra länder har man lärt sig vikten av att ha specialister i frontlinjen, för att sortera in till sjukhuset och ge första stabiliserande åtgärder till akut sjuka patienter - något som skiljer mellan liv och död.

"Nestleder Oddvar Uleberg i Norsk selskap for akuttmedisin mener sykehusene i USA har en helt annen tilnærming til akuttmedisin enn i Norge. Der har de sine flinkeste leger i akuttmottaket, sier Uleberg."

Se originalet!
[Dagens Medicin] Akuttmedisin bør bli egen spesialitet

Apropå Peter Rosen så finns här en gratis podkast att lyssna på där han pratar om hur akutsjukvård började i USA för 50 år sen, en helt otrolig berättelse om forna tider på akuten!
http://freeemergencytalks.net/2010/04/peter-rosen-beginnings-of-emergency-medicine/