30 januari 2012

Vänstergrenblock - sluta tolka!? Eller?? Vad säger Sgarbossa?

Hur många gånger har man inte fått höra att om en patient har ett känt vänstergrenblock på EKG:t så är det omöjligt att göra någon ischemi/infarkt-diagnostik? Enligt mina nyligen studerande underläkarkollegor så lärs det på läkarutbildningen ut att man kan "sluta tolka" EKG:t om patienten har ett känt vänstergrenblock.

What!? säger jag bara! Sgarbossakriterierna för ischemi/infarktdiagnostik under vänstergrenblock kom ut redan -96 och visar hur man väldigt lätt och enkelt kan upptäcka ischemi trots att ett tidigare vänstergrenblock föreligger. Har patienten ett nytillkommet vänstergrenblock, så är det fortfarande angio som gäller. (Även om det kommer mer och mer studier om att ett nytillkommet vänstergrenblock faktiskt inte riktigt kan jämställas med en STEMI).

Ja, jag vet, det känns som om det är något nytt och krångligt att lära sig, och det skall säkert mätas och räknas och grejas och man måste komma ihåg en massa detaljer. Men så är det icke! Jag blev högeligen förvånad när jag gick igenom kriterierna över hur otroligt simpla de är att komma ihåg, och hur många EKG man faktiskt hade kunnat titta lite närmare på under åren.

Som lök på laxen går även Sgarbossakriterierna att använda på pacemaker-EKG, eftersom en pacemaker producerar ett vänstergrenblocksutseende. Strålande! Nu har vi 2 st tidigare icke-tolkningsbara EKG som går att tolka!

Då skall vi se - en länk till Sgarbossas artikel har vi här, och kort och gott kan man koka ner kriterierna till diskordans och konkordans. Diskordans är när majoriteten av QRS går åt ett håll och majoriteten av ST går åt ett annat håll. Har man ett negativt QRS-komplex, skall ST-komplexet vara positivt och vice versa. Så ser ett normalt vänstergrenblock ut.

Har man däremot konkordans, med exv. konkordant ST-höjning i avledningar med positivt QRS-komplex (5 poäng), eller konkordant ST-sänkning i V1, V2, V3 vid negativt QRS-komplex (3 poäng) - då är det illa och patienten har en möjlig pågående ischemi!
Det finns även ett tredje kriteria och det är när diskordansen är överdriven. QRS går nedåt, ST går uppåt, men överdrivet mycket uppåt, över 5 mm (2 poäng). Detta kriterie är inte lika starkt som de andra, men räknas dock med eftersom det är associerat med sämre prognos.

Har man lika med eller över 3p, är specificiteten för en akut hjärtinfarkt 90%!



På bilden ses exempel på de tre typerna av Sgarbossakriterier. Längst till vänster, konkordant ST-höjning - ger 5 poäng. I mitten, överdriven diskordans, med QRS nedåt och sedan väldigt diskordant komplex med över 5 mm höjning uppåt - ger 2 poäng. Längst till höger, konkordant ST-sänkning nedåt i V1, V2, V3. För detta sista kriterie gäller endast V1, V2 och V3 medan för de andra räcker det att man ser det i vilken avledning som helst, och en enda avledning räcker.

De exakta reglerna är:
  • ST elevation > 1mm in leads with a positive QRS complex (concordance in ST deviation) (score 5) 
  • ST depression > 1 mm in V1-V3 (concordance in ST deviation) (score 3) 
  • ST elevation > 5 mm in leads with a negative QRS complex (inappropriate discordance in ST deviation) (score 2).

I princip kan man snabbkika på ett vänstergrenblocks-EKG och kontrollera QRS och ST i varje avledning; upp/ner, upp/ner, upp/ner osv och för patientens skull, hoppas på att man inte hittar några upp/upp eller ned/ned. :-)

Såklart skall vi koppla detta till ett fall på akuten som vi såg häromveckan, och det kommer i nästa bloggpost! Då blir det till att tala om vilket eller vilka kriterier som är uppfyllda!

/NA



Ref:
* UpToDate Goldberger.
* Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, and Wagner GS. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996 Feb 22; 334(8) 481-7. doi:10.1056/NEJM199602223340801 pmid:8559200. PubMed HubMed [LBTB]

5 kommentarer:

Anonym sa...

Tack för utmärkt post! Tänk bara på att:
- Sgarbossakriterierna såvitt jag vet bara gäller infarkt, inte instabil angina
- Spec är bra, men sens är direkt dålig (i valideringsstudien 36%)
Dvs: Uppfyller EKGt kriterierna är det nog AMI, uppfyller det inte kriterierna kan det mycket väl vara AMI i alla fall. Frågan är om man kan konstruera bättre kriterier än Sgarbossas? Mer forskning behövs.

UE

Nicolina sa...

Tack för vetenskaplig kommentar!

Jag tänker mig att man använder Sgarbossakritierna på vänster-grenblocks-EKG, och om de är uppfyllda skyndar man snabbt till en angio och HIA istället för att avvakta troponinprover och klinik på intermediäravdelning.

/NA

Anonym sa...

Du skrev om en tänkt cutoff på 3 poäng för hjärtinfarkt med en spec på 90 %. Hur hade du handlagt en patient med överdriven diskordans och som således bara har 2 poäng? Finns det några riktlinjer för detta eller ska man helt enkelt tänka lite Bayes teorem-aktigt och väga samman det fyndet med annat jox?
/PH, med kand

Akuläkargruppen Lund sa...

Svår fråga! Det diskuteras ju en del om det kriteriet ensamt räcker för att det skall klassas som AKS. Jag hade, precis som du skriver, gjort en sammanlagd värdering av patientens symptom, labprover m.m. och tagit beslut efter hur det förlöper. Patienten måste övervakas på en enhet med telemetri, och det kan vara av stort värde att ta fler 12-avlednings-EKG för att se utvecklingen.

/NA

Anonym sa...

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002870313003736

Nya riktlinjer för 2013?