Här kommer en sammanfattning av viktiga delar från SK-kursen på GIC:
För specifik information om olika substanser, logga in på www.giftinfo.se.
Allmänt.
Kol har ersatt ventrikeltömning vid måttliga intoxikationer. Många intoxikationer kräver dessutom upprepade doser kol, räcker inte med en dos på akutrummet. Exv. vid slow release-preparat el karbamazepin, dexofen mm. Vissa läkemedel binds inte alls till kol; järn, litium. Ventrikeltömning endast vid mycket allvarliga förgiftningstillstånd, inom viss tid; <1h flytande beredningar och <2h om tabletter. Tarmsköljning bör övervägas vid stora mängder järn, arsenik, litium eller andra ämnen som inte binds till kol, eller vid slow release-beredningar. Buköversiktröntgen mycket användbart för att se slow release-preparat, de är röntgentäta. Administrera Laxabon 2L/h, kan behövas 10L tills ”klart utbyte”. Om man funderar på att ge Lanexat som antidot – ta alltid EKG och blodgas före! Andra intoxikationer kan föreligga samtidigt och då är bensodiazepineffekten livräddande. Om man ger Lanexat, ge 0,2 mg åt gången upp till 1 mg innan man kan konstatera om det fungerar eller inte. Ta gärna ett extra serumrör för att kunna analysera ämnen i ett senare skede.
Toxiska alkoholer.
Både metanol och etylenglykol ger metabol acidos med högt anjongap samt högt osmolgap. Kan vara lurigt om patienten kommer in tidigt i förloppet innan acidosen har hunnit att utvecklas = endast högt osmolgap, eller om patienten kommer in sent i förloppet = endast högt anjongap då alkoholernas metaboliter inte är lika osmotiskt aktiva. Risk för förväxling laktat och etylenglykol på blodgasapparaten pga av att de är snarlika molekyler. Antidot – etanolinfusion eller Fomepizol (hämmar metaboliseringen genom att blockera alkoholdehydrogenas, kan alltså inte ges sent i förloppet då all alkohol redan är metaboliserad). 1-2 dl etylenglykol = letal dos.
Opioider.
Kokain är ett lokalanestetika från början, klass I antiarrytmika, ger membranstabiliserande effekt. Tramadol har mindre opioideffekt, ffa SSRI-effekt, vid intoxikation får man serotonerga effekter. Dexofen, vanligaste dödliga förgiftningen i Sverige, minskar nu då förskrivningen minskat.
Paracetamol.
Paracetamol metaboliseras till 9% via CYP450-systemet. Toxisk metabolit NAPQI bildas och konjugeras omedelbart med glutathion och utsöndras. Om man överdoserar paracetamol tar glutathion slut -> toxiska skador, hämmar mitokondrieandning i ffa lever- och njurceller. Acetylcystein (metaboliseras till cystein och glutathion) som ges inom 8h ger 100% skydd. Inga studier har visat att man måste ge det snabbare än inom 8h, lika bra mellan 0-4h och 4-8h. Observera biverkningar av Acetylcystein, stäng av infusionen tillfälligt, ge antihistamin och cortison och fortsätt sedan behandlingen. Högt PK initalt vid paracetamolintox representerar inte grad av leverskada utan är en direkt effekt av paracetamol på vitamin-K-beroende koagulationsfaktorer, även Acetylcystein kan ge högt PK. Endast prognostiskt om högt PK senare i förloppet, jämför med ASAT/ALAT. Laktat är väldigt viktigt att följa, kan ge prognostisk information. Akut laktatstegring när levern inte kan ta hand om laktat, ej farligt jmfr med högt laktat senare i förloppet.
Klorokinfosfat.
Det mest giftiga av alla läkemedel i FASS. Ger membranstabiliserande effekt och VF, hypokalemi direkt korrelerat till intoxikationsgraden. Dessa patienter kräver enorma mängder bensodiazepiner för att skydda hjärtat, 1,5mg/kg bolus + 1,5mg/kg under 24h. Kräver ofta adrenalininfusion för att hålla igång cirkulationen.
Giftiga svampar.
Flertalet olika sorters svampar som innehåller: 1. Cellskadande ämnen, 2. Nervgift, 3. GI-irriterande ämnen, 4. Övrigt. Fråga alltid: 1. Vilken svamp? 2. Tid till symptom? 3. Symptomens art? Om symptomen kommer senare än 10-12h efter intag, misstänk RNA-polymeras-skadande ämne som amatoxin – vit flugsvamp. Antidot: Silibinin och Acetylcystein.
Cardiotoxiska och membranstabiliserande ämnen.
Vid membranstabiliserande ämnen (exv TCA, klorokin, kokain, dexofen) insätter man behandling om QRS-bredd är > 100 ms. Behandling: alkalinisering av pH (ger ökad proteinbindning och mindre mängd fri substans + positiv effekt på membranpotentialen) med NaHCO3, 200 ml (10-15 min). Eftersträva BE +5. Om ej effekt av NaHCO3, ge hyperton NaCl 3% (160 mmol Na + 250 ml NaCl) under 20 min (ger en snabbare stigning av membranpotentialen). EKG-övervakning, ev intubera och sedera.
Hyponatremi.
Akut hyponatremi - ge 500 ml NaCl 0,9% + 160 mmol Na 130ml/h i 3-4h, sikta på stigning 1-2 mmol/h, sakta ner vid Na 125. Ge även Furix. Om man ej vet om hyponatremin är akut eller kronisk och patienten är i koma och krampar -> behandla som akut hyponatremi, sikta på stigning 1-2 mmol/h i 3-4h och sedan gå ner till 0,5 / h.
Kaliumrubbningar.
Na/K-pumpen påverkas av bl.a. insulin, betareceptorn och digitalis. Om man har en svår hypokalemi skall man inte ge kaliumtillskott i glukos -> glukos stimulerar insulininsöndring och insulinet påverkar Na/K-pumpen och pumpar in K i cellerna -> mer hypokalemi. Ge 1L kristalloid med 60 mmol Kalium. Max 20 ml/h!
Glukos.
Vid intoxikation med sulfonureider (Daonil) skall man inte ge glukos i.v. om patienten inte är medvetslös, ger en ökad hypoglykemi pga ökad känslighet i betareceptorerna för glc. Kan ge veckolånga hypoglykemier.
Nya innedroger.
Kratom, mefedron och spice. Inhandlas över Internet. STRIDA – förening för bedömning av internetdroger, samarbete mellan GIC + KS + alla akutmottagningar. De vill gärna att man skickar serumprov och urinprov för gratis analys på alla internetdrogintoxer.
Lipid Rescue.
”No patient dying of cardiotoxic drug poisoning should do so without a trial of lipid rescue”. [Brent J. Poisoned patients are different- sometimes fat is a good thing. CritCare Med 2009;37:1157-8]
GIC kommer att rekommendera lipid rescue som behandling när man har gjort allt man kan för patienter med förgiftningar med lipofila ämnen (verapamil, atenolol, tegretol exv.). Används redan på IVA vid överdosering av lokalanestetika. 500 ml Intralipidpåse 20% och en 50 ml spruta, dra upp 50 ml och ge omgående i.v. x 2. Ge resten via infusion på 15 min. Max 500 ml.
/NA
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar