Veckans EKG - v44

Frågor:
1) Tolka EKGt enligt SweSEMs regler; rytm, frekvens, QRS, ST, T?

2) Hur skiljer man VT från supraventrikulär tachycardi med grenblockering?
3) Om patienten är helt vaken och klar och inte mår så dåligt, men har 70/50 i blodtryck - är patienten instabil och bör elkonverteras?

Använd diskussionerna nedan! Författaren kommer att återkomma med svar senare.

FACIT på veckans EKG

Patienten är en man på 85 år, har en känd ischemisk hjärtsjukdom och en kronisk LAD-stenos. Inkommer nu pga hjärtklappning och allmänt illabefinnande.

Svar på EKG-tolkning:
1.) Regelbunden breddökad tachycardi, viss AV-dissociation då P-vågorna och QRS-komplexen inte är helt synkrona. Normal elaxel. Frekvens omkring 150. ST-T kan ej bedömas.

2.) Saker som talar för VT (Farouq, Dryver et al):

• Asynkron förmaks- och ventrikelaktivitet – svårbedömt, kan finnas?
• Fusionsslag - ej här
• Tid hjärtinfarkt - ja
• QRS elaxel mellan -90 och 180 (extrem hö) - ej här
• QRS > 160ms - ja
• Konkordans - ej här
• RS intervall > 100ms - ej här

Enligt ABC of Clinical Electrocardiography - Broad Complex Tachycardia - Part II:
If the tachycardia has a right bundle branch block morphology (a predominant positive QRS complex in lead   V1), a ventricular origin is suggested if there is:

1. QRS-complex duration > 0,14 ms
2. Axis deviation
3. A QS wave or predominantly negative complex in lead V6
4. Concordance throughout the chest leads , with all deflections positive
5. A single (R) or biphasic (QR or RS) R wave in lead V1
6. A triphasic R wave in lead V1, with the initial R wave taller than the secondary R wave and an S wave that passes through the isoelectric line

 Ej högergrenblock utseende i veckans EKG, negativt QRS i V1

If the tachycardia has a left bundle branch block morphology (a predominant negative deflection in lead V1), a ventricular origin is suggested if there is:

1. Axis deviation - finns ej, normal elaxel. ungefär 80 grader
2. QRS complexes with duration > 0,16 s - ja
3. A QS or predominantly negative deflection in lead V6 - finns ej
4. Concordance throughout the chest leads, with all deflections negative – finns ej, negativa i V1 (och V2)
5. An rS complex in lead V1 –finns ej

Ålder > 35 mer troligt ventrikulär tachycardi.
Anamnes på ischemisk hjärtsjukdom är 90% prediktivt för VT.

Direkt evidens på oberoende P-vågor talar starkt för ventrikulär rytm, likaså gör "fusion beats" och "capture beats". Durationen av QRS är också en nyckelfaktor; > 0,14 s indikerar i regel ventrikulär rytm. Konkordans i bröstavledningarna indikerar också ventrikulärt ursprung.

3.)  "Det finns inga konkreta kriterier som på ett otvetydigt sätt indikerar när en patient är hemodynamiskt instabil. Istället baseras bedömningen av hemodynamisk stabilitet på en sammanvägning av vitala parametrar, statusfynd och anamnes." [Farouq/Dryver et al]

Ur UpToDate:

• Stable — This refers to a patient showing no evidence of hemodynamic compromise despite a sustained rapid heart rate. Such patients should have continuous monitoring and frequent reevaluations due to the  potential for rapid deterioration.
• Unstable — This term refers to a patient with evidence of hemodynamic compromise, but who remains awake with a discernible pulse. In this setting, emergent synchronized cardioversion is the treatment of choice regardless of the mechanism of the arrhythmia.
  Unstable patient — Hemodynamic compromise may occur with any WCT, regardless of the etiology. Furthermore, patients who initially appear stable may deteriorate rapidly.
• When a patient with a WCT is unstable, but still responsive with a discernible blood pressure and/or pulse, we recommend the following approach:
• Emergent synchronized cardioversion — Initial cardioversion is performed with a synchronized shock of 100 to 200 joules (monophasic) or 50 to 100 joules (biphasic), with titration of the energy upward as needed [6]. (See "Basic principles and technique of cardioversion and defibrillation".)
• If the QRS complex and T wave cannot be distinguished accurately, a synchronized shock may not be possible. Such patients should be treated with immediate defibrillation.
• The cautious use of intravenous analgesics or sedatives may be appropriate. However, the use of such agents must be balanced against the risks of further hemodynamic deterioration.

Patienten elkonverterades med 50J under lätt propofolrus till sinusrytm och EKG efter elkonverteringen finner ni bifogat! Pat. fördes sedan till HIA och fick VT ett par gånger till som stabiliserades med Cordarone och ytterligare ett par elkonverteringar.


Nytt EKG:

/NA