Fredagsfiluren - galla och bradykardi

En medelålders man söker med anamnes på svåra smärtor i övre delen av buken sedan ett dygn tillbaka. Han känner sig allt mer besvärad av detta och har även känt sig illamående men inte kräkts. Han har ganska ont när du pratar med honom och han uppskattar smärtan till VAS 7-8. Han är öm i epigastriet vid palpation, kroppsundersökningen är normal i övrigt. Du beställer ett EKG och det har inga uppenbara ischemiska förändringar men sinus bradykardi, 37 slag per minut.

När labproverna kommer tillbaka har Troponin-T provet hemolyserat men du får levervärden som visar ALP=3.2, GGT=8.8, ALAT=1.4 och ASAT=2.3.

Kan smärtan ha en kardiell genes?

Inferior hjärtinfarkt och sjukdomar från gallvägar - mage/matstrupe speciellt - kan presentera sig på mycket liknande sätt. Förutom epigastriella smärtor har patienterna gärna gasbildning och reflux-liknande symptom pga. vagusstimulering och ventrikelretention. Vagus-stimuleringen förklarar varför upp till 40% av patienter med inferior MI har sinus bradykardi ("Bezold-Jarisch reflex"). 1-3-grads AV block är även vanligt men mekanismen är inte känd.

ASAT var för flera år sen enda kända hjärtmarkören och år 1954 definerade förhöjt ASAT en AKS (som på den tiden mestadels ledde till inläggning för sängvila, då det varken fanns trombolys eller angiolab!). Den är känslig men mycket ospecifik.
Lifeinthefastlane har som vanligt en utmärkt text om leverproverna, speciellt för bedömning på akuten:
http://lifeinthefastlane.com/education/investigations-tests/liver-function-tests/


Alla smärtor, speciellt från mage och tarmar kan stimulera vagus och därmed ge bradykardi. Klassiska fallet är patienten med mag/kräksjuka som kommer in efter att ha svimmat av. Sambandet mellan bradykardi och akut cholecystit har beskrivits tidigare och även nämnts Cope's sign

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1795584/

Bradykardin i fallet ovan visade sig till slut vara orsakad av en underliggande akut cholecystit, patienten fick dropp och lades in för akut operation. Omtaget Troponin T var normalt.

/DTH