25 april 2012

Intoxikation med Tricykliska antidepressiva (TCA)

Jag tänkte presentera ett av mina allra första allvarliga intoxikationsfall som är nästan 10 år gammalt vid det här laget - men likväl intressant!

TCA är ett av de farligaste läkemedlen man kan intoxikera sig med eftersom höga doser ger cardiotoxisk påverkan. Av detta följer ökad QRS-bredd pga påverkan på snabba Na-kanaler med en sk "membranstabiliserande" effekt. TCA ger även antihistamin effekt och en antikolinerg effekt med symptom som vid antikolinerg intoxikation. Det finns en mycket god korrelation mellan förgiftningens svårighetsgrad och graden av EKG-påverkan (QRS-bredd exv).

Här har vi en ung tjej med borderline personlighetsstörning och känd depression som kommer in efter att ha svalt 150 st tabletter Sensaval 25 mg (TCA). Patienten har ringt ambulansen direkt efter intaget.

Den höga toxiciteten och kort tid efter intag motiverar ventrikelsköljning vilket utförs med visst tablettutbyte. Aktivt kol ges via sonden. Patienten är vid denna tidpunkt vaken, RLS 1, stabil i vitalparametrar med SaO2 100% på luft, puls 90, BT 130/85. EKG ser ut så här:


Normal sinusrytm, QRS-bredd < 100.

Patienten inlägges för övervakning på MAVA.
Hon sjunker efter ett tag i medvetandegrad (antihistamineffekt) och utvecklar på EKG tilltagande QRS-bredd, 127 ms som max (TCA-effekt). EKG ser ut så här:



Man ger NaBic 200 ml (50mg/ml i.v. under 10 min) och pga utebliven effekt ges även NaCl 9% 250 ml + 160 mmol Addex-Natriumklorid .



QRS-bredden fortsätter att vara förlängd varför behandlingen upprepas efter en timme med NaBic 100 ml och NaCl 9% 100 ml + 160 mmol Addex-Natriumklorid. Na vid inkomst var 141, och Na stiger nu till omkring 154 som mest. pH var 7,37 vid ankomst till akuten och steg till 7,45 som mest. QRS-bredden går långsamt mot det normala.

Patienten är nu mer agiterad, förvirrad och hallucinerar (antikolinerg effekt), och kräver flertalet doser bensodiazepiner för att hålla sig lugn, sammanlagt Stesolid 35 mg.

Nytt EKG tas varje timme och behandlas på inslagen väg med NaBic och NaCl. Två dagar efter har QRS-bredden normaliserats till 94 ms och patienten flyttas till psykiatrin för vidare vård.


Vad säger UpToDate?

QRS duration — In one prospective series, patients with a QRS duration less than 100 msec did not suffer a seizure or a ventricular arrhythmia; those with a QRS duration >100 msec had a 26 percent chance of seizure, and those with a QRS duration >160 msec had a 50 percent chance of a ventricular arrhythmia. Although some authors have questioned the utility and reproducibility of QRS duration analysis, other studies confirm the predictive value of QRS duration for seizure and ventricular arrhythmia

Sodium bicarbonate — Treatment with hypertonic sodium bicarbonate is warranted in patients with TCA poisoning who develop widening of the QRS interval >100 msec or a ventricular arrhythmia. Most patients with TCA-induced QRS interval prolongation respond to bicarbonate therapy.
The initial dose is 1 to 2 mEq/kg given as a rapid IV push through a large bore IV catheter. In adults, one common dose is two to three vials or prefilled syringes (50 mL each) of 8.4 percent sodium bicarbonate. It is useful to run a continuous 12-lead ECG during the infusion, to demonstrate the presence (or absence) of narrowing of the QRS complex, a decrease in the R wave amplitude in lead AVR, or resolution of the arrhythmia.

The benefit of sodium bicarbonate is probably due to both an increase in serum pH and the increase in extracellular sodium. The increase in serum pH favors the neutral form of the drug, making it less available to bind to sodium channels. Increasing the extracellular sodium concentration increases the electrochemical gradient across cardiac cell membranes, potentially attenuating the TCA-induced blockade of rapid sodium channels.

Andra membranstabiliserande läkemedel (där man alltså kan använda samma behandlingstaktik med startdos NaBic 200ml) är klass 1 antiarrytmika (lidokain, procainamid, flecainid exv), citalopram, kokain, karbamazepin, propranolol, kinin och verapamil (+ även dextropropoxifen i hög dos). 

/NA

6 kommentarer:

Pär sa...

Mycket intressant fall! Har du någon uppfattning om hur stor mängd tabletter det krävs för att kunna ge såpass uttalade symtom?

Sigurbjörg, ST-akutsjukvård, Helsingborg sa...

Tack för en bra artikel. Ett annat läkemedel som är vanligt och som kan ge natriumkanalblockad är venlafaxine, en SNRI medicin, orsakar oftare fatala överdoser än SSRI.

Anonym sa...

Hade en intox på venlafaxin yttrat sig som ett typiskt serotonergt syndrom/toxidrom eller hade det varit lite annorlunda med tanke på noradrenalineffekten? Är det benso som är förstahandsval isåfall? /pH

Anonym sa...

Förresten, kan NA (eller nån annan för den delen) tipsa mig om nån särskilt bra artikel som tar upp data som visar på klara fördelar med akutsjukvård som specialitet? Har fått ett uppdrag att sälja in konceptet i Halmstad på mitt vik i sommar /pH

Akuläkargruppen Lund sa...

För mer information om intoxikationer hänvisar jag till giftinfo.se (inloggning: giftinfo, lösenord: intox). Där kan man hitta vilka mängder som är toxiska och vilka symptom man kan förvänta sig med mera. Benso är för det mesta bra, och man skall akta sig att "ta bort" bensoeffekten (med lanexat) vid blandintoxer, den skyddar mot många allvarliga symptom.

Akuläkargruppen Lund sa...

Angående argument för akutsjukvård - vg se tidigare artiklar på bloggen. Det gäller ffa SvD om Akutsjukvård från 9 mars 2012 och Dagens Medicin från 22 dec 2011.

/NA