29 mars 2011

Kvinna med dålig saturation

Du blir tillkallad till akutrummet då ambulansen är på väg in med en patient som desaturerar sig kraftigt. Det vi har fått rapport om är att detta är en 60-årig kvinna som sökt sin vårdcentral då hon har haft det svårt med andningen senaste dygnet. Hon har hypertoni, insulinbeh diabetes och är rökare. Man har på VC noterat att pat har en saturation på 43%.
Man har låtit patienten inhalera ventoline och atrovent och tillkallat ambulans. I ambulansen har hon fått CPAP och saturerar sig med detta på 83%. Vi har ingen information om henne i vårt datasystem.

Möjliga diagnoser?
Lungödem, lungemboli, pneumoni är lämpliga första diagnoser.


Patienten anländer till akutrummet och du finner följande i din undersökning:
A: fri luftväg, inga tecken på trauma
B: Sat 79%, AF 40, Rikligt med insp rassel bilat, inga ronki. Du kan höra även utan stetoskop hur det bubblar från pats bröstkorg. Halsvenstas.
C: Puls 130, varm perifert, BT 230/110, inga tydliga blåsljud vid hjärtausk.

Venös blodgas vid ankomst: pH 7,09 ; pCO2 8,1, bikarbonat 14, BE-10,7 ; laktat 8,1
EKG: Sinustacky frekvens 130/min, tecken på VK hypertrofi med höga R-vågor i laterala extremitetsavledningar samt lätt breddökad QRS. I laterala extremitetsavledningar föreligger T-neg.

D: RLS 2 vid ankomst
E: Inga perifera ödem, temp 36,6

Diagnos? Behandlingsförslag?
En definition av akut hjärtsvikt är: “gradual or rapid deterioration in heart failure signs and symptoms resulting in a need for urgent therapy”[1], och definitionen av lungödem enl European Society of Cardiology är en pat med akut hjärtsvikt som har svår dyspne och tackypne, uttalade rassel över lungfälten, och en saturation som oftast <90% utan syrgas[2]. Den här patienten bedömdes ha ett lungödem.

Vi började behandlingen med att koppla CPAP med 7,5cm H2O i PEEP. Att hon hade ett så pass högt systoliskt blodtryck, talade för att det här rörde sig om så kallad "hypertensiv svikt", en patientgrupp som ofta kommer in med akut hjärtsvikt och högt blodtryck. Dessa patienter är oftare äldre, kvinnor och har en diastolisk dysfunktion. De flesta av patienterna har en relativt god VK-EF. De har mindre ofta ischemisk hjärtsjukdom, och har en god prognos. Symtomen är ofta resultatet av högt afterload och maldistribution av vätska än hypervolemi. De ska därför behandlas med nitro ffa. När man sänker BT brukar mycket av symptomen gå i regress. De brukar inte behöva särskilt mycket diuretika, och ska man ge det ska det inte ges som monoterapi utan ska alltid ges tillsammans med nitro och det ska endast vara en liten dos. Diuretika till dessa patienter ska ffa ges om de bedöms vara hypervolema eller om de har lungödem[2-5].
Då vi inte har möjlighet till att koppla nitrodropp på akuten, fick den här patienten upprepade doser med suscard 5mg, ett så kallat "fattigmans nitrodropp". På 15mg Suscard samt CPAP sjönk det systoliska trycket till 190 och saturationen steg till 90%. Den här patienten fick även en liten dos furix på 40mg. Ny blodgas tagen 20min efter den första för reevaluering visade: pH 7,17; pCO2 7,2; bikarbonat 17; BE -8,2; laktat 5,3. Patienten själv tyckte också att hon mådde klart bättre. I det här läget kände vi att pat var så pass stabil att vi valde att snabbt föra henne till HIA för nitrodropp behandling vilket startades omedelbart.

Efter ytterligare 20min togs en ny blodgas som då visade: pH 7,32; pCO2 4,7; bikarbonat 18; BE-7,6; laktat 3,7. Inom en timme, hade förloppet därmed kunnat vändas med beh med ffa CPAP och nitro, vilket också anses vara typiskt för den hypertensiva svikten.
Patienten hade ingen dynamik på TnT och på avdelning gjordes UKG som visade hypertrof VK med god systolisk funktion och tecken till diastolisk dysfunktion.


Referenser:
[1] Circulation. 2005;112:3958-3968
[2] European Heart Journal. 2008; 29:2388-2442
[3] Crit Care Med 2008; 36:129–S139
[4] Circulation. 2010;122:00-00
[5] Ann Emerg Med. 2007;49:627-669


/AM

2 kommentarer:

Anonym sa...

Intressant blog. En sak som jag däremot inte förstår är varför vi läkare envisas med att skriva pCO2 och liknande. Användningen av ett gement p på detta sätt betyder överallt annars negativa logaritmen av det som följer, tex pH pOH osv osv i all evighet. Partialtryck anges normalt, även då de representerar koncentrationer, med versalt p följt av ämnet om möjligt i subscript.

katrin sa...

Bra, klassiskt fall! Jag hade en liknande patient som också förbättrades på nitro och CPAP. Hon hade fått furosemid i ambulansen och jag bad HIA-sköterskorna att inte ge mer. De gjorde det i alla fall och ringde sedan för att patienten sjunkit till 90 syst.