28 februari 2011

Ultrasound is da shit!

Du är akutläkare en helt vanlig söndag och går in till en prio2-patient som ligger på ett vanligt rum. Enligt ambulansrapport:

S(ituation):
En 77-årig kvinna som larmat ambulans pga yrsel och andningsbesvär.
B(akgrund):
Tabl. beh hypertoni, op höft, sökt x flera pga bröstsmärta och har senast för någon månad sedan varit inlagd på MAVA i telemetriövervakning som utföll u.a.
A(ktuell situation):
Inkommer med ambulans pga kallsvettighet, yrsel, snurrighet och flämtande andning. Sat 79% på luft vid triagering.
R(ekommendationer):
Undersökning av patienten ffa med avseende på pneumoni, lungemboli el AKS. EKG, UKG, provtagning.

Anamnes:
Patienten berättar att hon sedan ett par veckor tillbaka har haft mycket hosta och värk i kroppen, nacken, vänster arm och ryggen och hon tror även att hon kan ha hostat sönder ett revben. Hon har varit på sin VC och blivit undersökt och man har planerat för en rtg pulm. Har även sökt akut vid två tillfällen och blivit hänvisad till vårdcentralen då vitalparametrar och sjukhistoria varit u.a.

Söker idag för att hon vid 7-8-tiden på morgonen blev kallsvettig, yr och fick hålla sig i väggarna. Kände sig svimfärdig, men svimmade inte. Känner sig ffa andfådd och dagens besvär liknar inte de andra besvären som patienten har dragits med i flera veckor.

Läkemedel:
Metoprolol, Salures, Sobril, Kacipos-D3

Vitalparametrar: 
AF: 29
SatO2: 79% på luft
Puls: 108
BT: 150/70
RLS: 1
Temp: 37,2 grader

Status:
Lätt samtalsdyspné i övrigt u.a. Pulm auskulteras u.a.

EKG: 


Tolka EKG!
Sinusrytm, frekvens 100. Smala QRS-komplex. Normal elaxel. Tecken till ST-höjningar inferiora avledningar samt T-negativisering i inferiora avledningar samt minskad R-tagg i anteriora avledningar och QS-liknande komplex i några anteriora avledningar. Samtliga förändringar är nytillkomna sedan föregående EKG för 1 månad sedan.

Blodgas:
pH 7,47
pO2 7,3 (ref 8-13)
pCO2 4,4 (ref 4,6-6,0)
Sat 89%
Standardbikarbonat 25
Na 139
K 4,1
Glukos 10,7
Laktat 3,2
Hb 143

Tolka blodgasen!
Lågt pCO2 och lågt pO2, förhöjt laktat.

Vilka 2 diagnoser förefaller mest tänkbara?
Man funderar på om patienten kan ha en STEMI/AKS alternativt lungemboli och bestämmer sig för att göra ett ultraljud för att diffrentialdiagnosticera.



Tolka UKG!
UKG visar måttligt dilaterat vä förmak, normalstor hypertrof vä kammare med normal EF. D-shape systoliskt. Lätt dilaterat höger förmak. Måttligt dilaterad hö kammare med måttligt nedsatt kontraktilitet. Förhöjt PA-tryck. Pga dyspné + UKG är bilden förenlig med lungemboli.


Vårdförlopp:
Patienten bedömes således ha en lungemboli. Pga kreatinin 139 och hög ålder kan inte CT thorax genomföras enl röntgenolog utan patienten får vänta på att göra en lungscint nästföljande dag. Eftersom lungembolin bedöms ge påverkan på högerkammaren, vill man ha möjlighet för ev trombolys och pat behandlas med Klexane i tvådosförfarande. I prover noteras pro-BNP på 22 000 och TnT på 346.

Dagen därpå utföres lungscint som visar lungemboli omfattande 60% av lungkärlsbädden, inslagen behandling med LWMH fortsätter.

Patienten blir ej förbättrad, och får mer och mer uttalade syresättningsproblem trots höga syrgasflöden. Nytt UKG visar samma bild som tidigare med fortsatt belastad högerkammare med D-shape. Man bestämmer sig för att ge trombolysbehandling och patienten ges Actilyse enl pm; 10 mg i.v. under 1-2 min och sedan 90 mg i.v. under 2h. Kontroll av fibrinogen och APTT efter administrering.

Klar förbättring efter trombolys, kliniskt förbättrad och pro-BNP 10 000. Insättes på waran och överflyttas till närsjukvårdsavdelning för eftervård.

2 kommentarer:

Essi sa...

Fantastisk PE case, tack så mycket! Ultraljudsbilden verkligen illustrerar tydligt här hur påtaglig hjärtpåverkan pt. har.

En fråga; om man vill hålla trombolysfönstret öppet, skulle väl den mest optimala första behandlingen vara UFH i.v. Varför valde man LMWH s.c. i stället?

/Essi

UFO sa...

Om jag är osäker mitt i natten brukar jag köra UFH (till 3x förhöjd APTT, PM finns på MAVA) tills någon trombolysguru bedömer fallet. De enda patienter jag känner till där det egentligen finns evidens för att trombolys förbättrar veckoöverlevnaden är pat i chock, så i de fallen är ju beslutet lätt. Men de patienterna är få. Oftast blir det istället en allmän bedömning där man väger in troponin, blodgaser och andra labprover - tex laktat, EKG-påverkan, UKG-bilden, symptomen samt komorbiditet. Hur gör ni andra?

/Ulf