Kära urinsticka

Urinsticka är lätt att ta och kan ge viktiga ledtrådar för diagnosställning. Vi som jobbar på AKM har alla erfarenhet av att den inte alltid stämmer med övriga kliniken, klassiska fallet är unga damen med UVi symptom men blank eller väsentligen normal sticka. Jag presenterar två lärdomsrika fall som kommer in på detta.

Fall #1

En man i medelåldern kommer till akuten med nytillkomna, krampliknande smärtor mest i vänster flank men känner även av det "inuti hela buken". Han har haft allmän påverkan i form av illamående, kräkningar och diarre, ingen feber eller frossa. Haft god effekt av Diklofenak intramuskulärt.

Patienten har tidigare kända konkrement i vänster njure och har haft njurstensfall flera gånger tidigare och skulle på lithotripsy för ett år sen men det blev inställt då konkrementen hade passerat på urografi

Vid kontakt med patient är han mest glad över att han äntligen lyckats kissa ett par droppar och en mugg med lite mörkfärgat urin står vid tvättstället och har redan stått där mer än en timme. Vid undersökning har patient sammanfallen buk med normala tarmljud och den är diffust ömmande dock ingen lokalisering. Ingen dunkömhet över vänstra njurläge och höger njurläge ua. Labprover: CRP=3.9, vita=12, annat ua. Urinsticka: 1+ vita, pH=5, allt annat ua (nit neg).

Här uppestår diagnostisk dilemma eftersom status kan tala för både njursten och urinvägsinfektion. Blank urinsticka talar dock starkt emot det senare. Vid efterfrågan visar det sig att patient faktiskt haft sveda vid mikturation senaste 4 veckorna och då bestäms det att trots allt behandla fallet som UVi +/-njursten och recept för Ciprox + Diklofenak supp utförs och urinodling ordineras. Urinet har då tyvär slängts bort efter u-stickan och patient kan ej kissa nu eftersom han är torr efter natten. Patient får besked om att stanna och lämna urin för odling och kan sen gå hem. Några timmar senare har detta lyckats och en vettig undersköterska tar samtidigt ny urinsticka (bara urinodling önskades) och är naturligtvis stolt av vad den visar!
 pH=5, glu=1, ket=1, leu=3, nit=pos, pro=3, ery=2

Fall #2

Ung och tidigare frisk man söker akuten pga. en veckas diffus buksmärta. Senaste 2 dagarna även haft svårt med att kissa (ingen sveda), illamående, feber och känt sig allmänt matt. Patient berättar även om nytillkommet sår lateralt på tungan som inte vill läka sig och väntar på inkallelse för vidare utredning. Vid undersökning är patient ömmande under höger arcus och har normal urinsticka förutom pH=9!

För att göra lång saga kort kontaktas njurläkarna som vill utreda patient för misstänkt renal tubular acidos (vanligaste orsaken för alkalotiskt urin om inte UVi). Venös blodgas togs där ph=7.51 och RTA tanken blev utesluten. Patient läggs slutligen in på KAVA och är några dagar senare utskriven med diagnosen dissiminerad syfilis och har blivit bättre efter antibiotikabehandling.

Själva syfilis-diagnosen var interessant för sig men jag vill stanna vid urinstickan eftersom pH värdet är något jag inte haft minsta respekt för tidigare. I en sammanfattande artikel om urinstickan står det:

"Urinary pH can range from 4.5 to 8 but normally is slightly acidic (i.e., 5.5 to 6.5) because of metabolic activity. Ingestion of proteins and acidic fruits (e.g., cranberries) can cause acidic urine, and diets high in citrate can cause alkaline urine. Urinary pH generally reflects the serum pH, except in patients with renal tubular acidosis (RTA). The inability to acidify urine to a pH of less than 5.5 despite an overnight fast and administration of an acid load is the hallmark of RTA. In type I (distal) RTA, the serum is acidic but the urine is alkaline, secondary to an inability to secrete protons into the urine. Type II (proximal) RTA is characterized by an inability to reabsorb bicarbonate. This situation initially results in alkaline urine, but as the filtered load of bicarbonate decreases, the urine becomes more acidic.
Determination of urinary pH is useful in the diagnosis and management of UTIs and calculi. Alkaline urine in a patient with a UTI suggests the presence of a urea-splitting organism, which may be associated with magnesium-ammonium phosphate crystals and can form staghorn calculi. Uric acid calculi are associated with acidic urine."

Alltså finns det en hel del information att hämta från u-PH och speciellt för oss på AKM där UVi och njursten är vanliga fall. Jag har inte haft tid att fördjupa mig i literaturen om kopplingen mellan syfilis och alkalotiskt urin men det är väl känt att vissa patienter får njurpåverkan, oftast i form av tillfälligt nefrotiskt syndom (alltså proteinuri). Om och hur detta kan påverka u-PH kan jag inte uttala mig om men fallet är ändå bra påminnelse om att kolla efter u-PH eftersom det har relevans vid abnormala värden.

Lärdomspunkter

• ta alltid ny urinsticka om oklart!
• urinet måste analyseras inom två timmar!
• kom ihåg pH värdet på urinstickan, alkalotiskt urin stödjer urinvägsinfektion
• i 20% av njurstensfall finns ingen (mikroskopisk) hematuri

En superfin text om urinanalys finns här:
http://www.aafp.org/afp/2005/0315/p1153.html

AAFP står för American Academy of Family Physicians och driver ovannämnd sida som är av hög kvalitet. Jag använder den ofta för att lära mig mer om fall som tillhör mer allmän- än internmedicin, något vi ser ofta på akuten!

Just här
http://www.fpnotebook.com/Urology/Lab/UrnPh.htm

finns också en snabbläst lista över differentialdiagnoser för alkalotiskt/acidosiskt urin PH. Family practice notebook är också en av mina favoritsidor när jag vill väldigt snabbt ha möjliga diff-diagnoser och kunna länka mig vidare för mer information.

/DTH